KEMENTERIAN SOSIAL RI

DIREKTORAT JAMINAN SOSIAL KELUARGA

PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN
(PPKH) KECAMATAN PEMAYUNG
KABUPATEN BATANG HARI
Jalan Jambi – Muara Bulian Km. 36 (0743) 21867

Pemayung, Juli 2020

Nomor : / /2020 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (Satu) Rangkap
Kabid Perlindungan Sosial (Ketua PPKH)
Perihal : Permohonan Non Eligible
KPM PKH Tahun 2020 Cq. Korkab
Di _

TEMPAT

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IKA NURYADI SAPITRI, SE.Sy
Pekerjaan : Pendamping Sosial PKH
Wilayah kerja : Pemayung
Bersama ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak Ketua PPKH
Kabupaten (Kabid Perlindungan Sosial) Kabupaten Batanghari Cq.Korkab untuk
mengeluarkan (Non Eligibel) KPM dari kepesertaan PKH atas nama :
Nama : RODIAH
No.Peserta : 150405016050170
Alamat Lengkap : RT 01 DUSUN 01 Senaning
Dengan beberapa pertimbangan sebagai berikut :
Sudah mampu/sejahtera *
KPM Graduasi Mandiri*
Pindah alamat / tidak dapat ditemukan keberadaan sampai saat ini
Tidak Memiliki Komponen
Data Ganda / Doble
Data Lansia Tunggal / Disabilitas Berat
Lainnya ..............................................

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Mengetahui : Hormat Saya,

CAMAT PEMAYUNG/
KASI KESOS

(…………………………..) (Ika Nuryadi Sapitri, SE.Sy)

NIP. Pendamping Sosial PKH
 KEMENTERIAN SOSIAL RI
DIREKTORAT JAMINAN SOSIAL KELUARGA
PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN
(PPKH) KECAMATAN PEMAYUNG
KABUPATEN BATANG HARI
Jalan Jambi – Muara Bulian Km. 36 (0743) 21867

*) berkas berupa foto rumah, foto usaha, surat pernyataan

Pemayung, Juli 2020

Nomor : / /2020 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (Satu) Rangkap
Kabid Perlindungan Sosial (Ketua PPKH)
Perihal : Permohonan Ganti Pengurus/
Burekol KPM PKH Th.2020 Cq. Korkab
Di _

TEMPAT

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IKA NURYADI SAPITRI, SE.Sy
Pekerjaan : Pendamping Sosial PKH
Wilayah kerja : Pemayung
Bersama ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak Ketua PPKH
Kabupaten (Kabid Perlindungan Sosial) Kabupaten Batanghari Cq.Korkab untuk
melakukan Pergantian Pengurus KPM PKH atas nama :
Nama : ROSITA
No.Peserta : 150405016002627
Alamat Lengkap : RT 04 Dusun 02 Kubu Kandang
Dengan beberapa pertimbangan sebagai berikut :
Pengurus Utama Meninggal
Pengurus Utama Cerai
Lainnya ........................................

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Mengetahui : Hormat Saya,

CAMAT PEMAYUNG/
KASI KESOS

(…………………………..) (Ika Nuryadi Sapitri. SE.Sy)

NIP. Pendamping Sosial PKH

*) berkas form pemutahiran, fc KK, dan suket kematian.