BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF KOLABORATIF PADA NY M

22 TAHUN G2P0A1 GRAVIDA 14-15 MINGGU DENGAN ABORTUS
INKOMPLIT

Hari/tanggal : Jum’at, 6 Desember 2019

Waktu : 19.12 WIB
Tempat : Ruang Nifas RSUD Arjawinangun
Nomor Register : 961xxx
A. Data Subjektif
1. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. M Tn M
Umur : 22 th 23 th
Pendidikan : SMU SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja Wiraswasta
Alamat : Warujaya
2. Riwayat
Ibu datang ke ruang nifas jam 10.00 tanggal 6 Desember 2019
kiriman dari IGD dengan G2P0A1 gravida 14-15 minggu dengan abortus
inkomplit. Ibu merasa hamil 3 bulan, mengeluh mules-mules dan keluar
darah sedikit-sedikit selama 3 hari dan keluar darah banyak pada pulul
03.00 WIB. Sebelum ke rumah sakit, ibu datang ke PMB Bidan E dan
disarankan untuk dilakukan rujukan ke RS Arjawinangun. HPHT = 30-
08-2019 TP = 04-05-2020. Siklus haid teratur lamanya 7 hari, menarce
pada usia 13 thn. Sudah melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan
selama 2 kali dan USG 1 kali. Selama hamil ibu tidak pernah meminum
obat warung dan jamu. Pola makan teratur sebanyak 3 kali sehari dengan
menu yang bervariasi. Tidak memiliki alergi makanan atau obat tertentu.
 Tidak memiliki riwayat penyakit berat seperti asma, jantung, hipertensi,
dan diabetes. Tablet Fe rutin diminum 1x1 saat malam hari dengan air
putih. Sudah melakukan periksa hamil sesuai anjuran bidan. Belum
disuntik TT. Merupakan kehamilan ke-2, pernah mengalami keguguran 1
kali. Anak pertama mengalami abortus saat umur kehamilan 12 minggu
dan dilakukan kuretase pada tahun 2019. ibu pernah menggunakan
kontrasepsi pil. Merupakan pernikahan yang pertama dengan lama 2
tahun. Makan dan minum terakhir jam 18.00 WIB. BAB terakhir kemarin
jam 07.00 WIB. TFU 2 jari di bawah pusat ballotement +, PD terakhir
jam 10:15 portio tipis lunak pembukaan 2 cm teraba jaringan perdaradan
-/+ 20 cc, pukul 10.30 terpasang cairan infus Rl di sebelah tangan kiri.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD = 100/60 MmHg R = 23 x/menit
N = 89 S = 36,0º C
d. BB : 34 kg
e. TB : 140 cm
f. Wajah : Tidak ada oedema
g. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
kuning.
h. Dada : Bunyi jantung reguler, paru-paru tidak ada
bunyi ronchi dan wheezing.
i. Payudara : Bentuk dan ukuran simetris, puting
menonjol, tidak ada retraksi dan dimpling
sign, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
j. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, kandung
kemih kosong, TFU = 2 jari di atas
simfisis, terdapat nyeri tekan perut.
k. Genetalia : Vulva vagina t.a.k ( luka, varises, herpes)
dan tidak ada pembengkakan kelenjar sken
 dan bartholin
l. Ekstremitas atas : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat,
terpasang infus RL 500 ml ditangan kiri
sisa ±450 cc.
m. Ekstremitas bawah : tidak ada oedema, kuku tidak pucat, tidak
ada varises, dan reflek patella +/+.
2. Data penunjang
a. Hematologi
Waktu sampel : 06-12-2019 jam 12:37
Waktu validasi : 06-12-2019 jam 13:10

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Rujukan
Hemoglobin 9,6 g/Dl 11,7 -15,5
Leukosit 11,2 10ʌ3/uL 3,6 – 11
Trombosit 236 10ʌ3/uL 150 – 440
Eritrosit 4,32 10ʌ6/uL 3,8 – 5,2
Hematokrit 33,6 % 35 – 47
MCV 77,9 fL 80 – 100
MCH 22,2 Pg 26 – 34
MCHC 28,5 g/dL 32 – 36
b. Urine
Pemeriksaan Hasil
Tes kehamilan Positif
c. Serologi ( Tanggal 06-12-2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HbsAg Negatif Negatif -
Anti HIV Negatif Negatif -

C. Analisis
Ny. M 22 tahun G2P0A1 gravida 14-15 minggu dengan abortus inkomplit.
Perlu kaloborasi dengan dr. SpOG.

D. Penatalaksanaan
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga, terjalin hubungan baik
dengan ibu dan keluarga.
2. Melakukan informconsent, ibu bersedia di periksa.
3. Memberitahu hasil pemeriksaan, respon ibu baik.
4. Kolaborasi dengan dr.Sp.OG, advice :
a. Merencanakan kuretase besok siang
b. Merencanakan pemberian gastrul 2 tablet pada pukul 06.00 WIB
, respon baik ibu bersedia
5. Memberikan KIE tentang:
a. Pola nutrisi dengan gizi seimbang, respon ibu baik.
b. Personal hygine, respon ibu baik.
c. Pola istirahat, respon ibu baik.
6. Memberikan dukungan emosional dan psikis, respon ibu baik.
 6 JAM POST KURETASE

Hari/tanggal : Sabtu, 7 Desember 2019

Waktu : 17.00 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan mules pada perut. Sudah dilakukan kuretase jam 11.00 WIB
oleh dr. H. Tidak ada komplikasi selama dilakukan kuretase.
B. Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD = 110/70 mmHg R = 20x/menit
N = 80 x/menit S = 36,5ºC
4. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning
5. Abdomen : Kandung kemih kosong, TFU = simfisis
6. Genetalia : Pengeluaran darah ±10 cc.
7. Ekstremitas atas : Terpasang infus RL 500 ml ditangan kiri sisa
±200 cc.
C. Analisis
6 jam post kuretase. Keadaan umum ibu baik. Potensial terjadi infeksi.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan, respon ibu baik.
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter, advice:
a. Terapi obat oral cefadroxile 2x1, asam mefenamat 3x1, tablet
penambah darah pada pukul 15.00 WIB, ibu sudah meminumnya.
3. Memberikan KIE tentang:
a. Personal hygene/kebersihan diri, ibu bersedia melakukannya
b. Pola nutrisi dengan gizi seimbang, respon ibu baik
c. Pola istirahat, respon ibu baik.
d. Mengajarkan ibu manajemen nyeri seperti tarik napas, ibu dapat
melakukannya.
4. Mendokumentasikan asuhan dalam bentuk SOAP, sudah dilakukan
 1 HARI POST KURETASE

Hari/tanggal : Minggu, 8 Desember 2019

Waktu : 10.30 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan kadang perut masih terasa muless. Makan dan minum teratur.
Istirahat cukup. Sudah BAK dan BAB pukul 08.00 . Mobilisasi baik, sudah
bisa jalan dan duduk. Sudah ingin pulang.
B. Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD = 110/80 mmHg R = 21x/menit
N = 86 x/menit S = 36,5ºC
4. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning.
5. Abdomen : Kandung kemih kosong
6. Pengeluaran darah : Pengeluaran darah ±10 cc
7. Ekstremitas atas : Terpasang infus RL ditangan kiri sisa ±150 cc.
C. Analisis
1 hari post kuretase normal. Keadaan umum ibu baik.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan, ibu dapat mengerti dan paham
2. Mengulang kembali KIE yang telah di berikan,tentang:
b. Personal hygene/kebersihan diri, ibu bersedia melakukannya
c. Asupan nutrisi yang baik, ibu tidak ada pantangan
d. Pola istirahat, ibu bersedia melakukannya
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter, advice:
a. Pasien boleh pulang
b. Kontrol poliklinik kebidanan
c. Lanjutkan terapi obat oral : - Cefadroxyl 500mg 2x1
- Asam Mefenamat 500mg 3x1
- Tablet Tambah Darah 2x1
4. Melakukan tata laksana pasien pulang :
a. Identifikasi pasien
b. Melepas selangang infus
c. Menggunting gelang identitas
d. Memfasilitasi pemberian resume pulang
e. Menganjurkan ibu untuk kontrol ke poli kandungan sesuai tanggal
yang di tentukan, tgl 18 Desember 2019 atau bila terjadi indikasi, ibu
bersedia kontrol
f. Mengantar pasien pulang pukul 11.30 WIB
5. Mendokumentasikan asuhan dalam bentuk SOAP, sudah dilakukan.