1.

Rekonsiliasi Obat
Rekonsiliasi Obat

RM : -
RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA
Jl Manyar Kertoadi Surabaya 60117
Nama : Tn. L
Telp 031-5924000 Tgl Lahir/Umur : - /58 Tahun
Alamat : -

REKONSILIASI OBAT
Ruang : IGD
Tanggal/ Jam : 13/4/2019
NO PENGKAJIAN
1 Riwayat ( ) penyakit jantung ( ) tuberculosis
Penyakit ( ) penyakit ginjal ( ) asma
(v) hipertensi ( ) kanker
(v) diabetes ( ) tukak lambung
( ) hepatitis (v ) lainnya….
2 Riwayat Obat : Tidak ada
pengobat
an Vitamin : Tidak ada
terdahulu
Produk herbal : Tidak ada
Lainnya : Tidak ada
3 Riwayat Obat : Tidak ada
alergi Tingkat alergi : ringan/sedang berat
Reaksi alergi : Tidak ada
Obat : Tidak ada
Tingkat alergi : ringan/sedang berat
Reaksi alergi : Tidak ada

4 Obat Nama obat Jumlah& dosis Aturan dilanjutka dihentika

pribadi kadaluarsa obat pakai n n
pasien - - - - - -
yang
dibawa ke
rumah
sakit
APJP DPJP Pasien / keluarga pasien

( ) ( ) ( )
Ttd & Nama Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang
Terang
- Rekonsiliasi Transfer Ruangan
RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA
Jl Manyar Kertoadi Surabaya 60117 RM :
Telp 031-5924000 Nama : Tn. L
Tgl Lahir/Umur : - / 58 Tahun
Alamat :

REKONSILIASI TRANSFER RUANGAN

Ruang : Rawat Inap

Tanggal/ Jam :

Obat dari ruangan asal

No Nama obat Jumlah Dosis Aturan Dilanjutkan Dihentikan

pakai
Ringer Laktat 14 tpm 14 tpm V
Piracetam inj 4 x 15 cc 4 x 15 cc V
Sohobion 1x1 1x1 V
Ranitidin 2x1 2x1 V
Manitol 5 x 100 cc 5x100cc V
Metamizol 1x1 1 ampul V
ampul
Ondansetron 4 mg 1 x1 ampul 1 ampul V
Curcuma 3x1 3x1 V

APJP DPJP

( ) ( )
Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang