PENGKAJIAN SETELAH DIAGNOSIS HIV

No. Dokumen KJ/UKP/DT/PKS-05

DAFTAR No. Revisi 00
TILIK
Tanggal Terbit 12 Juni 2017
Halaman 1/2
dr. Lysbeth R. Pandjaitan,
PUSKESMAS
M. Biomed
KECAMATAN KOJA
NIP.197503242006042004

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah pasien yang telah dinyatakkan HIV positif, petugas

memberi konseling positive prevention dan adherens ARV?
2. Apakah pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium (DL,
SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Sputum BTA, HbsAg,
VDRL, TPHA) untuk mengetahui adakah koinfeksi dan
kontraindikasi dengan pengobatan ART ?
3. Apakah petugas mendiagnosis infeksi oportunistik untuk
menentukan stadium HIV dan pemenuhan indikasi ARV atau
profilaksis ?
4. Apakah dilakukan pemeriksaan jumlah CD4 bila perlu untuk
menentukan profilaksis kotrimoksasol dan pemenuhan
indikasi ARV ?
5. Jika pasien memenuhi syarat (hasil laboratorium normal)
apakah dilakukan pemberian profilaksis kotrimoksasol
selama 2 minggu kemudian dilanjutkan dengan pemberian
terapi ARV ?
6. Apakah petugas melakukan pencatatan di register pra ART
dan register ART ?
7. Monitoring klinis dan pemeriksaan laboratorium serta
konseling secara berkala?
8. Apakah petugas mendokumentasikan seluruh kegiatan dan
hasil pemeriksaan dalam rekam medis?
Jumlah
Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta, .................................
Petugas Pemeriksa

____________________

Pengkajian Setelah Diagnosis HIV 2

KJ/UKP/DT/PKS-05