FORMAT RESUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

ID No. Rekam Medis: Diagnosa Medis :

E
Nama : Tn.H Jenis Kelamin : L Umur : 50Thn
N
TI Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
T
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
A
S Tanggal Masuk : Jam Datang ke IGD: Jam pengkajian :
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
P Keluhan Utama : Sesak Nafas, Batuk Berdahak, Pusing
R Mekanisme Cedera :
I
M
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ◻ Baik ◻ Tidak Baik, ... ... ...
E AIRWAY Diagnosa Keperawatan:
R Kerusakan pertukaran gas

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020 Page 1

 Jalan Nafas : ◻ Paten ◻ Tidak Paten NOC : Respiratory status: gas
S Obstruksi : ◻ Lidah ◻ Darah ◻ Benda Asing exchange
- Mendemonstrasikan
◻ Spasme jalan nafas ◻ Lendir/sputum warna........
U -peningkatan ventilasi dan
Suara Nafas : ◻Snoring ◻Gurgling ◻Stridor
R ◻Stridor ◻ N/A
oksigenasi yang adekuat

V Keluhan Lain: Respiratory status: Ventilation

E - Memelihara kebersihan
paru- paru dan bebas
Y dari tanda-tanda distress
pernapasan
- Mendemonstrasika n batuk
efektif dan suara napas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dypsneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernapas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)

NIC : Respiratory Monitoring

- Monitor pola napas, irama,
kedalaman dan usaha napas
- Perhatikan gerakan dan
kesimetrisan, menggunakan
otot bantu, dan adanya retraksi
otot intercostals dan supraclavicular

Oxygen Therapy
a) Periksa mulut, hidung, dan
sekret trakea b) Pertahankan jalan
napas yang paten
c) Atur peralatan oksigenasi d)
Monitor aliran oksigen

BREATHING Diagnosa Keperawatan:

Pola nafas tidakefektif

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020 Page 2

 Gerakan dada: ◻ Simetris ◻ Asimetris Respiratory status:
NOC:
Irama Nafas : ◻ Cepat ◻ Dangkal ◻ Normal Ventilation
- Mendemonstrasikan batuk efektif
Sesak Nafas : ◻ Ada ( I , II, III, IV ) ◻ Tidak ada
dan suara napas yang
Pola Nafas : ◻ Teratur
bersih, tidak ada sianosis
◻ Tidak Teratur dan dyspneu (mampu
◻ Apneu ◻ Dypsnea ◻ Bradypnea ◻ Tachipnea mengeluarkan sputum,mampu
◻ Ortopnea ◻ Kussmaul ◻ Cheyne stokes
Bernapas dengan mudah,tidak
ada pursed lips)
Retraksi otot dada : ◻ Ada ◻ tidak ada
Cuping hidung : ◻ Ada ◻ tidak ada Respiratory status:
Suara Nafas : ◻ Normal ◻ Wheezing ◻ Ronkhi Airway patency
◻ Rales ◻ Krekels
- Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak
RR : 30 x/mnt
merasa tercekik, irama napas,
Keluhan Lain: … … frekuensi pernapasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara napas abnormal)

NIC : - Oxygen Therapy

a. Periksa mulut, hidung, dan
sekret trakea
b. Pertahankan jalan napas yang
paten
c. Atur peralatan oksigenasi
d. Monitor aliran oksigen
e. Pertahankan posisi pasien
f. Observasi tanda- tanda
hipoventilasi
g. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

hipovelemia

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020 Page 3

 Nadi : ◻ Teraba Kuat/lemah ◻ Tidak teraba NOC : Keseimbangan cairan
Akral : ◻ Hangat ◻ Dingin
1. Tekanan darah normal systole
Sianosis : ◻ Ya ◻ Tidak
100-120 mmHg diastole 60-
CRT : ◻ < 2 detik ◻ > 2 detik 90mmHg
Perdarahan : ◻ Ya , lokasi..........◻ Tidak ada 2. Berat badan stabil
Pucat : ◻ Ya ◻ Tidak 3. Turgor kulit baik
4. Kelembapan membrane
Kehilangan cairan : ◻ Diare ◻ muntah ◻ luka bakar ....%
mukosa baik
Kelembapan cairan : ◻ Lembab ◻ Kering 5. Keseimbangan intake dan
Turgor : ◻ normal ◻ Kurang output dalam 24 jam tidak
Nyeri dada : ◻ Ya ◻ Tidak terganggu
TD : 80/60mmHg MAP :
Keluhan Lain: NIC : Managemen Hypervolemia
Pitting odema pada ekstremitas bawah , JVP (+)
1. Timbang BB sebelum dan
sesudah BAB/BAK
2. Monitor suara paru dan
jantung abnormal
3. Monitor edema perifer
4. Monitor intake dan output
5. Monitor data lab
6. Monitor integritas kulit
7. Kolaborasi antideuretic

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon :◻ Alert ◻ Verbal ◻ Pain ◻ Unrespon NOC :

PR Kesadaran: ◻ CM ◻ Delirium ◻ Somnolen ◻ sopor
IM ◻ Koma
NIC :
GCS : ◻ Eye ... ◻ Verbal ... ◻ Motorik ...
Pupil : ◻ Isokor ◻ Unisokor ◻ Pinpoint ◻ Medriasis
Refleks Cahaya: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Kelumpuhan : ◻ Ada , Lokasi ◻ Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal : ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020 Page 4

 Deformitas : ◻ Ya ◻ Tidak NOC :
Contusio : ◻ Ya ◻ Tidak
Abrasi : ◻ Ya ◻ Tidak
Penetrasi :◻ Ya ◻ Tidak
Laserasi :◻ Ya ◻ Tidak NIC :
Edema :◻ Ya ◻ Tidak
Keluhan Lain:
……

Diagnosa Keperawatan:
S ANAMNESA
E Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: NOC :
C
O
Alergi : ◻ Obat ◻ Makanan ◻ Lainnya
N
D Medikasi sebelum dibawa ke RS : NIC :

A Riwayat Penyakit Sebelumnya:

R ◻ DM ◻ HT ◻ Jantung ◻ Ashma ◻ Paru ◻ Lainnya
Tahun : Medikasi :
Y
Makan Minum Terakhir:

S
Even/Peristiwa Penyebab:
U
R Tanda Vital :
V BP : N: S: RR : 30x/menit

E PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Y

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020 Page 5

 Kepala dan Leher: ◻ ada keluhan ◻ tidak ada keluhan NOC :
Inspeksi :
Palpasi :
Dada: ◻ ada keluhan ◻ tidak ada keluhan
Inspeksi : NIC :
Palpasi :
SE Perkusi :
CO Auskultasi :

ND Abdomen: ◻ ada keluhan ◻ tidak ada keluhan

Inspeksi :
AR Palpasi :
Y Perkusi :
Auskultasi :
SU
Pelvis: ◻ ada keluhan ◻ tidak ada keluhan
RV Inspeksi :

EY Palpasi :
Ektremitas Atas/Bawah: ◻ ada keluhan ◻ tidak ada
Inspeksi :
Palpasi :
Neurologis : ◻ ada keluhan ◻ tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

◻ RONTGEN ◻ CT-SCAN ◻ USG ◻ EKG NOC :

◻ ENDOSKOPI ◻ BGA ◻ DL
Hasil :

NIC :

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020 Page 6

 Tindakan/ pengobatan :
◻ Infus ◻ Heacting ◻ Tranfusi ◻ Pembedahan
◻ Reposisi ◻ Gips ◻ Lainnya......
Pengobatan :

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI

(MAHASISWA):
Jam :
Keterangan :

NAMA TERANG :

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020 Page 7

PROFESI NERS IIK STRADA INDONESIA 2020 Page 8