JOURNAL READING

Bilateral oral leukoplakia: A case report and review on its potential for malignant
transformation

DISUSUN OLEH :

Siti Nur Na’imah G9919030

55
Steven Irving G9919030
56

Periode: 24 Agustus 2020 – 6 September 2020

PEMBIMBING:
Filumena Titis Rahutami, drg.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RUMAH SAKIT UNS
 2020

HALAMAN PENGESAHAN

Journal reading ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RS UNS.
Journal reading dengan judul:

Bilateral oral leukoplakia: A case report and review on its potential for malignant
transformation

Hari, tanggal : Sabtu, 29 Agustus 2020

Oleh:
Siti Nur Na’imah G991903055
Steven Irving G991903056

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Makalah
 Filumena Titis Rahutami, drg.

Leukoplakia oral bilateral: Sebuah laporan kasus dan

tinjauan potensinya akan transformasi keganasan

Diterjemahkan dari:

Bilateral oral leukoplakia: A case report and review on its potential for malignant
transformation
K. Tupakula Pavan, Ankita Kar, S. Reddy Sujatha, B. K. Devi Yashodha, Nagaraju
Rakesh, V. Shwetha
Int J Clinicopathol Coorel 2018;2:27-30

ABSTRAK

Leukoplakia oral dikonsiderasikan sebagai gangguan berpotensi keganasan yang

paling umum terjadi di mukosa dari kavitas oral. Dengan berlalunya waktu, definisi
leukoplakia oral selalu berubah. Leukoplakia biasanya muncul setelah dekade
keempat kehidupan dan merupakan gangguan berpotensi keganasan pada mulut yang
paling sering mempengaruhi kavitas oral. Berdasarkan tampilan makroskopis dari
leukoplakia oral, penyakit ini dapat diklasifikasikan menjadi dua subtipe: homogen
dan nonhomogen.

Kata Kunci : Homogenous leukoplakia, malignant transformation, oral leukoplakia,

treatment
PENDAHULUAN
Salah satu gangguan berpotensi keganasan yang paling sering mempengaruhi
kavitas oral adalah leukoplakia oral. Pada konferensi internasional pertama terkait
leukoplakia oral (1984) di Malmo, Sweden, leukoplakia oral didefinisikan sebagai
“Patch atau plak berwarna putih yang tidak bisa dikarakteristikkan secara klinis
ataupun patologis sebagai penyakit lain dan tidak berkaitan dengan agen fisik ataupun
kimia kecuali penggunaan tembakau.” Pada tahun 1997, WHO mendefinisikan
leukoplakia sebagai “lesi yang didominasi warna putih pada mukosa oral yang tidak
bisa dikarakteristikkan sebagai lesi terdefinisi lainnya.” Van der Waal pada tahun
[1]
2007 menyarankan definisi baru yang memasukkan konfirmasi histologis, namun
hal ini masih belum dinilai oleh WHO, “Lesi yang didominasi warna putih atau plak
dengan karakteristik meragukan yang telah disingkirkan, secara klinis dan
histopatologis, dari lesi terdefinisi lainnya.[1]” Konsumsi alcohol bersama dengan
produk tembakau lainnya memilik efek sinergis dan dianggap sebagai faktor
penyebab pada leukoplakia oral. Rata-rata, rasio dari transformasi keganasan
[2]
leukoplakia oral diperkirakan sekitar 1.36% . Laporan kasus ini menekankan pada
aspek tatalaksana dari leukoplakia oral dan kedepannya mencegah progresi
keganasannya.

LAPORAN KASUS
Seorang pasien pria berusia 49 tahun dilaporkan ke departemen kedokteran
mulut dan radiologi dengan keluhan utama area keputihan di bagian kanan dalam pipi
sejak 6 bulan terakhir. Saat menggali anamnesis, didapatkan bahwa pasien memiliki
kebiasaan merokok sejak 7 tahun terakhir, sebanyak 5 batang per hari. Pada
pemeriksaan fisik, tidak ditemukan kelainan di daerah ekstraoral. Dari inspeksi lesi
intraoral didapatkan plak keputihan irregular pada mukosa buccal kanan pada garis
oklusi, dengan ukuran perkiraan 1 cm x 2 cm pada diameter terbesarnya [Gambar 1].
Lesi meluas ke anterior 1 cm dari komisura bibir atas hingga 4 cm dari trigonum
retromolar posterior, menyebar ke superior 3 cm hingga vestibula buccal atas, ke
bawah hingga 4 cm dari vestibula buccal bawah. Lesi berbatas tegas. Demikan pula
lesi plak keputihan ireguler yang ditemukan pada mukosa buccal kiri pada garis
oklusi, dengan ukuran perkiraan 1,5 cm x 1,5 cm pada diameter terbesar [Gambar 2].
Lesi meluas ke anterior sejauh 1 cm dari komisura bibir dan meluas 4,5 cm dari
daerah trigonum posterior. Di bagian atas, lesi ditemukan 2,5 cm di bawah vestibula
buccal atas dan ke bawah 4 cm dari vestibula buccal bawah. Lesi berbatas tegas.
Permukaan lesi tampak kasar dan berkeriput, memberikan gambaran cracked mud.
Mukosa sekitar tampak hitam kecoklatan yang mengesankan pigmentasi melanin
paska inflamasi. Pada palpasi di kedua lesi, semua temuan inspeksi dikonfirmasi
sehubungan dengan ukuran, bentuk, dan penyebaran. Lesi tidak dapat dikikis dan
tidak nyeri tekan. Lesi mengalami peninggian 0.5 mm dari permukaannya. Tidak ada
perdarahan dari area lesi. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,, diagnosis
sementara diduga leukoplakia homogen bilateral. Diagnosis bandingnya adalah
keratosis friksional dan liken planus tipe plak. Pasien disarankan melakukan
pemeriksaan hematologis yang mana dilaporkan hasilnya normal diikuti pewarnaan
tolouidine blue yang menunjukkan area retensi pada lesi [Gambar 3]. Pasien
diberikan motivasi dan konseling terkait penghentian pemakaian tembakau. Biopsi
eksisi dari kedua lesi dilakukan dan spesimen dikirimkan ke pemeriksaan
histopatologis yang menujukkan leukoplakia oral. Diagnosis akhir dari leukoplakia
oral dikonfirmasi berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan
histopatologis. Pasien kembali setelah 1 minggu untuk melepas jahitan dan follow-up.
Penyembuhan lokasi biopsi adekuat.
 Gambar 1. Leokoplakia oral pada mukosa buccal kanan

Gambar 2. Leukoplakia oral pada mukosa buccal kiri

Gambar 3. Pewarnaan Toluidine blue menunjukkan area retensi pada lesi

Gambar 4. Penyembuhan bekas biopsi terlihat

DISKUSI
Pada tahun 2007, Warnakulasuriya et al [1] mengemukakan sebuah laporan
bahwa: “Leukoplakia oral harus bisa dikenali sebagai plak putih dengan risiko yang
tidak diketahui setelah menyingkirkan penyakit atau kelainan lain yang tidak
membawa peningkatan risiko untuk kanker.”

Etiologi
Merokok telah terbukti sebagai faktor penyebab dominan pada leukoplakia
oral. Penyebab dari leukoplakia dipercaya karena gabungan penyebab antara trauma
mekanik berkepanjangan, candidiasis, HPV (tipe 16 dan 18), Virus Epstein-Barr,
Virus herpes simpleks, virus HIV, dan juga penurunan konsentrasi Beta-karoten dan
vitamin A. [3,4]

Manifestasi Klinis
Berdasarkan tampilan makroskopis dari leukoplakia oral, penyakit ini dapat
diklasifikasikan menjadi dua subtipe: homogen dan non-homogen. [2.3]. Pada kasus ini,
lesi memiliki manifestasi klinis seperti plak keputihan dengan tekstur permukaan
keriput, karakteristik tipikal dari leukoplakia homogen.

Histopatologi
Leukoplakia adalah istilah klinis dan tidak memiliki gambaran histologis
spesifik. Secara histologis, leukoplakia menunjukkan tanda dari hiperkeratosis,
akanthosis, atrofi, dan mungkin menunjukkan berbagai tingkat dimana terdapat tanda
displasia. Temuan ini membedakan leukoplakia oral menjadi lesi displasia dan
nondisplasia. Risiko tinggi pada transformasi keganasan menjadi kanker oral
berhubungan dengan adanya displasia dari pemeriksaan histologis. [5]
Tatalaksana
Prediktor terkuat untuk transformasi keganasan adalah perubahan displasia
yang terlihat pada epitel. Penelitian melaporkan lesi leukoplakia oral harus
ditatalaksana terlepas dari adanya perubahan displasia. Modalitas tatalaksana multipel
sudah banyak diteliti termasuk pendekatan non-pembedahan. Modalitas non-
pembedahan membantu untuk mencegah transformasi keganasan. Mereka berfungsi
sebagai manajemen konservatif, secara khusus pada pasien yang perlu area luas di
mukosa oral, atau pada pasien yang memiliki gangguan medis terhadap risiko tinggi
operasi. Konsumsi karotenoid (Beta-karoten, likopen); Vitamin A, C, dan K; dan
fenretinid, bleomisin, dan terapi fotodinamik telah menunjukkan regresi yang
signifikan pada lesi, tetapi RCT terkait tatalaksana non-bedah belum banyak
[3]
menunjukkan bukti dalam mencegah transformasi keganasan dan rekurensi.
Pendekatan pembedahan mencakup bedah konvensional, elektrokauterisasi, ablasi
laser, atau cryosurgery. Prosedur bedah konvensional mencakup eksisi dari lesi.
Prosedur ini dapat disertai penempatan skin graft atau material dressing lain. Hal ini
sering tidak dapat dipraktekan untuk lesi yang menyebar luas atau lokasi anatominya
kompleks. Morbiditas terkait pembedahan juga membuat pilihan ini kurang menarik
untuk lesi ekstensif. Kerusakan terkait operasi juga membuatnya kurang menarik [5].

Keganasan
Beberapa variabel berhubungan dengan meningkatnya transformasi keganasan
[6]
pada leukoplakia oral . Investigasi multivariat menunjukkan bahwa usia, situs
(lokasi), dan displasia dianggap sebagai faktor risiko independen [3,5].

Gambaran
Seperti yang telah disebutkan di awal,
- Leukoplakia homogen memiliki peluang lebih sedikit mengalami
transformasi keganasan, lesi yang risiko rendah
 - Variasi lesi merah dan putih, seperti yang terlihat pada speckled
leukoplakia, menunjukkan risiko intermediet untuk transformasi
keganasan
- Lesi merah total (eritroplakia) memiliki risiko lebih tinggi pada
transformasi keganasan.

Akan tetapi, dokter tidak dapat bergantung sepenuhnya pada gambaran

makroskopis untuk diagnosis. Analisis histologis wajib untuk menilai potensi biologis
dari lesi.

Lokasi dan usia:

Lokasi dan usia adalah indikator prediktif untuk transformasi keganasan
- Hal ini telah dilaporkan bahwa lesi yang mengenai lidah atau bagian
bawah mulut memiliki peluang lebih tinggi untuk terjadinya transformasi
keganasan.
- Sebagai tambahan, lesi yang memiliki diameter lebih luas (>200 mm) dan
terjadi pada bukan perokok, memiliki risiko lebih tinggi.
- Pasien dengan usia > 60 tahun memiliki lokasi lesi pada tepi lateral dari
lidah atau pada permukaan ventral dan yang memiliki tipe non homogen
secara makroskopis dengan tingkat perubahan displasia tinggi
berhubungan dengan peningkatan risiko dari perubahan transformasi.

Displasia
Displasia epitel dianggap sebagai indikator terpenting dari potensi keganasan.
Sudah terbukti bahwa leukoplakia oral displastik menunjukkan lima kali risiko lebih
serius terhadap transformasi keganasan dibandingkan leukoplakia oral non-displastik.
Sepanjang beberapa tahun, Kandungan DNA (Ploidi DNA) direkomendasi sebagai
indikator penting untuk transformasi keganasan dari leukoplakia atau eritroplakia.
Ketika analisis multivariat dilakukan pada penelitian case-control, diketahui bahwa
kandungan DNA adalah indikator yang signifikan terhadap progresi keganasan
dengan Hazard ratio 3.3 (95% confidence interval: 1.5 – 7.4) redress lokasi dan
tingkat displasia. [7]. Bremmer et al mengadakan penelitian yang menunjukkan bahwa
aneuploid DNA searah dengan progresi kanker (HR: 3.7, sensitivtias 54% and
spesifitas 60%). Hal ini menyimpulkan bahwa aneuploid DNA memiliki risiko lebih
[8]
tinggi untuk transformasi keganasan dibandingkan lesi diploid DNA. Beberapa
biomarker dilaporkan menjadi prediktor yang signifikan untuk transformasi
keganasan seperti Ki-67 (Mib-1) dan bromodeoxyuridin, digabungkan skor
[9]
biomarker dari polisomi kromosomal, p53, dan hilangnya heterozigositas. .
Kejadian yang terjadi pada tingkat molekul yang menginduksi transformasi dari lesi
premaligna menjadi karsinoma masih belum diketahui. Ekspresi berlebih (atau
ekspresi kurang) dari salah satu biomarker dianggap memiliki nilai prediktif yang
signifikan dibanding pemeriksaan histologis standar. Pemeriksaan sitologis oral juga
terbukti efisien sebagai pemeriksaan lesi displastik, tetapi tingginya variabilitas dapat
menyebabkan terjadinya positif palsu dan negatif palsu [10]. Meskipun prevalensi rasio
[11]
dari leukoplakia oral diperkirakan sebesar 1.4%-22% dan telah ditemukan bahwa
lebih tinggi didapatkan pada perokok dibanding bukan perokok, deteksi awal dan
tatalaksana penting karena berpotensi terjadinya transformasi maligna.

Pernyataan informed consent

Peneliti menyatakan bahwa mereka telah meminta izin pasien secara layak dengan
formulir. Pada formulir, pasien telah setuju untuk memberikan izin bahwa gambar
dan informasi klinis dilaporkan di jurnal. Pasien mengerti bahwa namanya dan
inisialnya tidak akan diumumkan dan upaya akan dilakukan untuk menutup
identitasnya, namun anonimitas tidak dapat dijamin.

Dukungan finansial dan sponsorship

Tidak ada.
Konflik Kepentingan
Tidak ada konflik kepentingan\
DAFTAR PUSTAKA

1. Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der Waal I. Nomenclature and

classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J Oral
Pathol Med 2007;36:575-80.
2. Kayalvizhi EB, Lakshman VL, Sitra G, Yoga S, Kanmani R, Megalai N. Oral
leukoplakia: A review and its update. J Med Radiol Pathol Surg 2016;2:18-22.
3. Deliverska EG, Petkova M. Management of oral leukoplakia – Analysis of the
literature. IMAB 2017;23:1495-504. Nair SN, Holla V, Kini R, Rao PK.
Bilateral speckled leukoplakia: A case report. Austin J Dent 2017;4:1-2.
4. Kumar A, Cascarini L, McCaul JA, Kerawala CJ, Coombes D, Godden D, et
al. How should we manage oral leukoplakia? Br J Oral Maxillofac Surg
2013;51:377-83.
5. Warnakulasuriya S, Ariyawardana A. Malignant transformation of oral
leukoplakia: A systematic review of observational studies. J Oral Pathol Med
2016;45:155-66.
6. Bradley G, Odell EW, Raphael S, Ho J, Le LW, Benchimol S, et al. Abnormal
DNA content in oral epithelial dysplasia is associated with increased risk of
progression to carcinoma. Br J Cancer 2010;103:1432-42.
7. Bremmer JF, Brakenhoff RH, Broeckaert MA, Beliën JA, Leemans CR,
Bloemena E, et al. Prognostic value of DNA ploidy status in patients with oral
leukoplakia. Oral Oncol 2011;47:956-60.
8. Axéll T, Pindborg JJ, Smith CJ, Van der Waal I. An International
Collaborative Group on Oral White Lesions. Oral white lesions with special
reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an
international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18–21 1994. Journal
of oral Pathology & Medicine 1996;25:49-54.
9. Fleskens S, Slootweg P. Grading systems in head and neck dysplasia: Their
prognostic value, weaknesses and utility. Head Neck Oncol 2009;1:11.
10. Speight PM, Epstein J, Kujan O, Lingen MW, Nagao T, Ranganathan K, et al.
Screening for oral cancer-a perspective from the global oral cancer forum.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2017;123:680-7
 Leukoplakia oral bilateral: Sebuah laporan kasus dan
tinjauan potensinya akan transformasi keganasan

Diterjemahkan dari:

Bilateral oral leukoplakia: A case report and review on its potential for malignant
transformation
K. Tupakula Pavan, Ankita Kar, S. Reddy Sujatha, B. K. Devi Yashodha, Nagaraju
Rakesh, V. Shwetha
Int J Clinicopathol Coorel 2018;2:27-30

TELAAH KRITIS

Deskripsi Umum
1. Desain : Penelitian ini adalah Penelitian Case Report
2. Subyek : Seorang pasien laki-laki berusia 49 tahun dengan leukoplakia
oral bilateral
3. Judul : Tepat, lugas, dan eksplisit
4. Penulis : Tertulis jelas, alamat, dan korespondensi juga tertulis jelas
5. Abstrak : Kurang merangkum isi jurnal
 ANALISIS PICO

Patient/Problem :
Seorang pasien pria berusia 49 tahun dengan keluhan utama area keputihan di bagian
kanan dalam pipi sejak 6 bulan terakhir. Pasien didiagnosis dengan Leukoplakia Oral
Bilateral

Intervention:
Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik ekstraoral dan intraoral, pemeriksaan
hematologis, pewarnaan tolouidine blue, dan biopsi eksisi. Anamnesis didapatkan
riwayat merokok selama 7 tahun dengan 5 batang per hari. Pemeriksaan fisik
didapatkan adanya lesi berwarna putih homogen di kedua region buccal, Lesi
dirasakan tidak nyeri. Pemeriksaan hematologis didapatkan hasil normal.
Pemeriksaan pewarnaan tolouidine blue didapatkan area retensi pada lesi.
Pemeriksaan biopsi menunjukkan leukoplakia oral.

Comparison:
Tidak ada pembanding.

Outcome:
- Diagnosis akhir adalah leukoplakia oral.
- Pasien ditatalaksana definitif dengan biopsi eksisi dan hasil penyembuhan biopsi
adekuat.
 ANALISIS V-I-A

VALIDITY
No Question Yes Can’t tell No
1. Did the result of the study valid? √
2. Was the cohort recruited in an acceptable wa
√
y?
Is it worth continuing?
3. Was the exposure accurately measured to mi
√
nimize bias?
4. Was the outcome accurately measured to min
√
imize bias?
5a. Have the authors identified all important conf
√
ounding factors?
5b. Have they taken account of confounding fact
√
ors in the design and/or analysis?
6a. Was the follow up of subject complete enoug
√
h?
6b. Was the follow up of the subjects long enoug
√
h?
IMPORTANCY
7. What are the result of this study?
Pasien dilakukan biopsi eksisi untuk tatalaksana definitifnya. Hasil follow up
menunjukkan penyembuhan biopsy adekuat.

8. How precise are the result? √

9. Do you believe the results? √
APPLICABILITY
 10. Can the results be applied to the local populat
√
ion?
11. Do the result of this study fit with other avail
√
able evidence?
12. What are the implication of this study for pra
√
ctice?
Aspek klinis yang dapat diterapkan yaitu biopi eksisi dapat memberikan
diagnosis, tatalaksana, dan prognosis pada kasus leukoplakia bilateral.

Telaah Kritis untuk Case Report

1. Apakah karakteristik demografis pasien dijelaskan dengan jelas?

 Tidak, pasien hanya disebutkan seorang pria berusia 49 tahun dengan kebiasaan
merokok. Pekerjaan, ras, lokasi tinggal, dan informasi lain tidak dijelaskan oleh
peneliti.

2. Apakah riwayat pasien digambarkan dengan jelas dan waktu kronologis?

Ya, peneliti menjelaskan bahwa keluhan utama pasien adalah area keputihan di
bagian dalam pipi kanan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat
merokok sejak 7 tahun yang lalu. Seharinya merokok kurang lebih 5 batang.

3. Apakah kondisi klinis pasien saat ini pada laporan dijelaskan dengan jelas?
Ya, peneliti menjelaskan kondisi klinis pasien bahwa tidak ditemukan kelainan di
daerah ekstraoral, namun ditemukan dua lesi putih pada region buccal dextra et
sinistra dengan deskripsi dan gambar yang jelas.
4. Apakah terdapat tes atau metode diagnostik dan hasilnya dijelaskan dengan
jelas?
Ya, pasien dilakukan pemeriksaan hematologis, pemeriksaan pewarnaan
tolouidine blue, dan pemeriksaan biopsi eksisi. Pemeriksaan hematologis
didapatkan hasil normal. Pemeriksaan pewarnaan tolouidine blue didapatkan area
retensi pada lesi. Pemeriksaan biopsi menunjukkan leukoplakia oral.

5. Apakah intervensi atau prosedur perawatan dijelaskan dengan jelas?

Tidak, peneliti hanya menjelaskan bahwa pasien dilakukan eksisi biopsi dan
tidak dijelaskan untuk intervensi secara medikamentosanya.
6. Apakah kondisi klinis pasca intervensi dijelaskan dengan jelas?
Ya, peneliti menjelaskan pasca intervensi bahwa penyembuhan biopsi terlihat
adekuat.

7. Apakah kejadian buruk (bahaya) atau kejadian tak terduga teridentifikasi dan
dijelaskan?
Ya, kejadian yang dialami pasien sesuai dengan teori yang sudah dibahas di
diskusi pada penelitian ini.

8. Apakah laporan kasus memberikan pelajaran yang bisa diterapkan dalam dunia
klinisi?
Ya, Aspek klinis yang dapat diterapkan yaitu biopi eksisi dapat memberikan
diagnosis, tatalaksana, dan prognosis pada kasus leukoplakia bilateral. Selain itu,
leukoplakia homogen memiliki prognosis yang baik untuk tidak terjadinya
keganasan dibandingkan leukoplakia inhomogen.