Poin Penting dalam Perawatan

Medis Crohn’s Disease (CD)

pada Anak 3 1
Ada semakin banyak bukti bahwa rencana perawatan untuk pasien anak-anak dengan
CD harus dilakukan secara individual. Rencana perawatan harus mempertimbangkan
faktor-faktor seperti usia, lokasi penyakit, karakteristik penyakit, ada tidaknya
keterlambatan pertumbuhan, potensi efek samping obat, dan kualitas hidup.

Poin kunci dalam merancang rencana perawatan yang optimal adalah identifikasi pasien
dengan risiko tinggi dan perjalanan penyakit yang rumit, dengan tujuan untuk
mendapatkan kontrol peradangan yang cepat sehingga mengurangi “bowel damage”
jangka panjang.

2
Stratifikasi Risiko Pasien
4 3
 Pernyataan 1 ECCO-ESPGHAN
Pasien dengan penyakit Crohn yang baru didiagnosis [CD]
yang tidak mencapai remisi klinis dan biokimia setelah terapi
induksi berada pada risiko penyakit yang lebih rumit.
Level of Evidence [LoE]: 3 | Agreement: 92%.

BUKTI
1. Studi CD GROWTH, sebuah studi multi senter dengan 222 pasien CD dengan treatment-naïve
paediatric yang dilakukan selama 52 minggu, menunjukkan bahwa pasien dengan Paediatric Crohn’s
Disease Activity Index [PCDAI] >5 [p = 0,012], protein C-reaktif [CRP] >20 mg/L [p = 0,019], dan
calprotectin fekal > 400   µg/g [p = 0,001] pada minggu ke12 setelah memulai terapi induksi berada
pada risiko kekambuhan yang lebih tinggi pada akhir periode pengamatan.
2. Sebuah subset pasien dari penelitian kohort yang dilakukan selama 104 minggu untuk mengevaluasi
prediktor untuk operasi awal. Sekali lagi, penyakit aktif di minggu ke 12 tampaknya menjadi faktor
risiko, sebagaimana stricturing disease. Sekitar 26% dari anak-anak dengan stricturing disease pada
diagnosis memerlukan operasi awal di 2 tahun pertama setelah diagnosis dibandingkan dengan 8%
pasien tanpa stricturing disease [p <0,001].

4
3. Penelitian kohort terkait CD di Belanda menunjukkan bahwa
kadar calprotectin fekal yang rendah[yaitu. <250 µ g/g] dalam 12
minggu pertama setelah diinduksi dengan kortikosteroid atau nutrisi
enteral eksklusif [EEN] dikaitkan dengan perjalanan penyakit yang
baik pada tahun pertama, dibandingkan dengan konsentrasi
calprotectin yang tinggi.

5
 Target Terapi dan
Respons Monitoring
5 6
◉ Mencapai endoscopic atau mucosal healing [MH] sebagai respons
terhadap terapi induksi dikaitkan dengan hasil jangka panjang yang
menguntungkan.
◉ MH biasanya didefinisikan sebagai tidak adanya peradangan
makroskopik atau SES-CD <3 poin.
◉ Gambaran histologi yang normal telah meningkatkan perhatian
sebagai target pengobatan yang mungkin bisa digunakan sebagai
acuan, tetapi tidak ada bukti bahwa remisi histologis lebih unggul
dari MH dalam mencapai hasil klinis penting jangka panjang.

7
 5.1 Kalprotektin Fekal
◉ Pernyataan 2 ECCO ESPGHAN
Pada pasien dengan CD luminal setelah terapi induksi,penurunan kalprotektin fekal
dalam konteks klinis perbaikan dapat digunakan sebagai penanda respon
pengobatan. LoE: 3 | Agreement: 100%.

BUKTI
1. Bukti berkualitas tinggi untuk serial pengukuran kalprotektin fekal sebagai strategi diagnostik
non-invasif untuk menentukan resolusi peradangan berasal dari studi pada orang dewasa.
Dalam studi ini, pengujian tinja dan ileocolonoscopy dilakukan secara bersamaan untuk
mengevaluasi keberhasilan terapi induksi. Kadar kalprotektin fekal yang rendah [di bawah 150
hingga 250 g/g] berhubungan baik dengan remisi endoskopik, dan kegagalan untuk mencapai
tingkat ini menggambarkan inflamasi usus yang sedang berlangsung.
2. Dalam suatu penelitian, keberhasilan pengobatan telah ditentukan sebelumnya sebagai hasil
kalprotektin <250  μg/g dengan tidak adanya gejala. Pasien yang mencapai target ini dalam 12
minggu memiliki probabilitas yang lebih tinggi terkait remisi selama tahun pertama.

8
Panduan Praktis
Tidak ada korelasi linier antara kadar kalprotektin dan keparahan
atau luasnya inflamasi mukosa. Meskipun penurunan
kalproteksin selama terapi induksi [misalnya, dari 2000 hingga
1000  μg/g] mungkin signifikan secara statistik.

9
◉ Pernyataan 3 ECCO ESPGHAN
Pada pasien dengan CD luminal dalam remisi klinis, peningkatan kalprotektin
fekal yang signifikan harus memacu investigasi lebih lanjut dan pertimbangan
eskalasi pengobatan.LoE: 3 | Agreement: 92%.

BUKTI
1. Kegunaan pengukuran kalprotektin berkala pada anak-anak dengan CD tidak aktif baru-
baru ini dievaluasi dalam dua prospektif, single-centre cohort studies. Dalam studi pertama
anak-anak yang menerima terapi pemeliharaan infliximab, kadar kalproteksin >250 μg/g
diukur dalam tinja yang diperoleh sebelum diberikan infus adalah prediktor dari
kekambuhan klinis dalam 3 bulan ke depan. Dalam penelitian lain, anak-anak dengan CD
luminal onset baru yang diikuti dari waktu ke waktu dengan pengkuran periodik
kalprotektin. Pasien dengan remisi klinis dengan tren peningkatan kalprotektin yang
melewati batas 250 μg/g dianggap memiliki aktivitas penyakit yang berulang dan telah
dilakukan intensifikasi pengobatan.

10
Panduan Praktis
◉ Penelitian baik pada dewasa maupun anak-anak telah
menunjukkan bahwa kombinasi kalprotektin fekal
dengan CRP lebih unggul dari kalprotektin fekal saja.
◉ Pengukuran secara berkala fekal kalprotektin dan CRP
juga dapat dilakukan pada anak-anak.

11
5.2 Small-bowel imaging : magnetic resonance enterography
dan intestinal ultrasound

◉ Pernyataan 4 ECCO ESPGHAN

Pada pasien dengan CD luminal, penilaian keterlibatan
transmural dengan bowel ultrasound atau magnetic resonance
imaging dapat digunakan sebagai penanda respon
pengobatan.LoE: 3 | Agreement: 100%

12
BUKTI

◉ Teknik cross-sectional imaging, termasuk Magnetic Resonance Enterography

[MRE] dan intestinal ultrasound [IUS], dapat digunakan untuk mengevaluasi
efek terapi pada dinding usus secara berkala. MRE saat ini merupakan
modalitas pilihan untuk mengevaluasi keterlibatan usus halus. Dalam meta-
analisis diagnostik yang baru-baru ini diterbitkan, sensitivitas dan spesifisitas
MRE untuk mengidentifikasi CD aktif pada anak-anak adalah 83% (95%
[CI]: 75%-89%) dan 93% [95% CI:90%–95%], masing-masing.
◉ Baik MRE dan IUS adalah teknik pencitraan non-invasif tanparadiasi pengion

13
Panduan Praktis

◉ Persiapan usus yang memadai diperlukan untuk MRE sehingga terlihat distensi usus
yang baik. Anak-anak yang kooperatif mungkin bisa meminum beberapa volume
kontras oral yang cukup, tetapi yang lain membutuhkan penempatan tabung nasojejunal
untuk administrasi.
◉ Banyak center yang menggunakan protokol laktulosa volume kecil yang telah
meningkatkan kepatuhan secara signifikan. MRE dapat dilakukan tanpa sedasi pada
mayoritas anak-anak di atas 9 tahun, sedangkan untuk anak-anak kecil mungkin
diperlukan sedasi atau anestesi umum.
◉ Ada laporan terbaru tentang deposit gadolinium dalam tubuh manusia, terutama di otak,
terutama setelah pemberian intravena berulang. Penggunaan agen kontras MRI berbasis
gadolinium harus berhati-hati.

14
 5.3 Skor Aktivitas Klinis Penyakit

◉ Pernyataan 5 ECCO – ESPGHAN

Pada pasien dengan CD luminal, skor klinis saja [PCDAI,wPCDAI,
shPCDAI, abbrPCDAI] tidak cukup mencerminkan penyembuhan
mukosa. LoE: 3 | Agreement: 100%.

15
BUKTI

◉ Skor aktivitas klinis penyakit tidak akurat dalam menilai peradangan mukosa,
seperti yang telah ditemukan baik untuk CDAI pada dewasa dan untuk
berbagai versi PCDAI pada anak-anak.
◉ Sekitar setengah dari pasien dalam remisi klinis masih akan memiliki sisa
ulserasi mukosa. Oleh karena itu, meskipun weighted PCDAI memiliki
akurasi diagnostik yang lebih baik untuk remisi klinis dibandingkan dengan
versi PCDAI lainnya, jika MH adalah target pengobatan, penilaian klinis saja
tidak cukup untuk menilai efek terapeutik.

16
Panduan Praktis

◉ Skor gabungan kalprotektin fekal, CRP, dan skor klinis saat

ini dianggap sebagai tes non-invasif yang paling cocok untuk
mengevaluasi MH dalam CD pediatrik.

17