Referensi Artikel

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

Oleh:
Ineke Intania G992003076

Periode: 9 November – 15 November 2020

Pembimbing:
dr. Rieva Ermawan, SpOT(K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2020

HALAMAN PENGESAHAN
 Referensi artikel ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik
Ilmu Bedah, substase Bedah Orthopedi, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret - RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Referensi artikel dengan judul :

Hernia Nucleus Pulposus

Hari, tanggal : Kamis, 12 November 2020.

Disusun oleh :
Ineke Intania
G992003076

Mengetahui dan Menyetujui,

Pembimbing

dr. Rieva Ermawan SpOT(K)

A. Pendahuluan
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan dari nucleus
pulposus melalui annulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada element
saraf. Pada umumnya HNP pada lumbal sering terjadi pada L4-L5 dan L5-S1.
Kompresi saraf pada level ini melibatkan root nerve L4, L5, dan S1. Hal ini
akan menyebabkan nyeri dari pantat dan menjalar ke tungkai. Kebas dan nyeri
menjalar yang tajam merupakan hal yang sering dirasakan penderita HNP.
Kelemahan juga terjadi pada kelompok otot tertentu (Ikhsanawati et al., 2015).

Gambaran Henia Nucleus Pulposus (URAC, 2018)

Prevalensi HNP sekitar 1-3% di Finlandia dan Italia. Di AS, 1–2% dari
populasi terkena HNP. Kejadian HNP di beberapa Negara berkembang sekitar
15-20% dari total populasi. Penyakit ini terutama menyerang orang dewasa
pada usia 30-50 tahun dan puncaknya pada usia 40–45 tahun. Rasio HNP
antara laki-laki dan wanita yaitu 2: 1. Namun, secara umum, insidensi
terdistribusikan dengan cara yang sama antara pria dan wanita.Wanita
 cenderung mengeluh tentang nyeri punggung bawah, sedangkan laki laki
sering mengeluh nyeri menjalar dari pinggul ke tungkai (Ikhsanawati et al.,
2015).

B. Etiologi
Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya disebabkan
karena peningkatan usia sehingga terjadi perubahan degeneratif. Annulus
fibrosus mengalami perubahan karena digunakan terus menerus. Akibatnya,
annulus fibrosus yang mana sering terjadi di daerah lumbal dapat menyembul
atau pecah (Moore dan Agur, 2013).
Hernia nucleus pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh
karena adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus
intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada
kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat, dan gejala ini disebabkan
oleh cidera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan atau bahkan
dalam hitungan tahun (Helmi, 2012).
Menurut (Herliana, Yudhinono , & Fitriyani, 2017) bahwa hal-hal yang
menyebabkan penyakit HNP antara lain :
1. Aktivitas mengangkat benda berat dengan posisi awalan yang salah seperti
posisi membungkuk sebagai awalan
2. Kebiasaan sikap duduk yang salah dalam rentang waktu yang sangat lama.
Hal ini sangat berpengaruh pada tulang belakang ketika kita sedang
membungkuk dalam posisi duduk yang kurang nyaman
3. Melakukan gerakan yang salah baik disengaja maupun tidak yang sangat
berpengaruh pada tulang dan menyebabkan tulang punggung mengalami
penyempitan sehingga terjadi trauma
4. Kelebihan berat badan (obesitas)

C. Patofisiologi
Peningkatan usia menyebabkan degenerasi dari hydrophilic
preoteoglycan yang terdapat pada nucleus pulposus pada diskus vertebral.
Karena bagian yang bersifat hydrofilik mengalami degenrasi maka terjadi
 dehidrasi di daerah diskus. Setelah terjadi kondisi berupa dehidrasi ini, maka
terjadi suatu mechanical loading compresses sehingga merobek annulus
fibrosus. Lalu menjadi rupture diskus / herniasi.
Terjadi rupture diskus ini ada dua kemungkinan, yang pertama nucleus
oulposus akan keluar ke bagian lateral, yaitu di sekirar ligament longitudinal
posterior-> sehingga terjadi herniasi pada diskus laterlis. Yang kedua yaitu
herniasi sentral, yang epidemiologi jauh lebih tidak sering dibandingkan
herniasi lateral, pada hal ini nucleus pulposus keluar melawan posisi ligament
longitudinalis posterior sehingga terjadi herniasi diskus vertebralis sentral.
Herniasi diskus lateralis secara fisik mengenai akar nervis spinalis
(nervus nervus tepi) hal ini bisa menyebabkan radikulopati maupun sindrom
kauda equine. Herniasi diskus lateral bersamaan dengan efek samping dari
proses penuaan, menyebabkan penyempitan secara degeneraftif pada canalis
vertebralis. Sehingga menjadi spondilosis.
Herniasi diskus sentral secara fisik mengenai akar nervis spinalis
(nervus nervus tepi) hal ini bisa menyebabkan radikopati maupun sindrom
kauda equine. Herniasi diskus sentral bersamaan dengan efek samping dari
proses penuaan, menyebabkan penyempitan secara degeneraftif pada canalis
vertebralis. Sehingga menjadi spondilosis myelopathy. Herniasi diskus sentral
yang mengenai bagian cervical dan mengenai bagian aooinak, secara fisik akan
menekan corda spinalis, sehingga menjadi myelopathy (Yan, 2012).
Bagian dari vertebra yang sering terkena hernia nucleus pulposus
adalah bagian servikal dan bagian lumbal, karena mengalami gerakan yang
terus menerus dan besar, hal ini menyebakan terjadi stress yang besar sehingga
mengalami degenerasi yang berujung pada rupturnya diskus vertebralis dan
herniasi (Yan, 2012).
D. Anatomis Fisiologi
1. Sistem Tulang Vertebra
Tulang belakang merupakan struktur lentur sejumlah tulang yang
disebut vertebra. Diantara tiap dua ruas vertebra terdapat bantalan tulang
rawan. Panjang rangkaian vertebra pada orang dewasa dapat mencapai 57
sampai 67 cm. seluruhnya terdapat 33 ruas tulang, 24 buah diantaranya
adalah tulang-tulang terpisah dan 9 ruas sisanya bergabung membentuk 2
tulang. Vertebra dikelompokkan dan dinilai sesuai dengan daerah yang
ditempatinya, tujuh vertebra cervikalis, dua belas vertebra thoracalis, lima
vertebra lumbalis, lima vertebra sacralis, dan empat vertebra koksigeus
(Pearce, 2009).
Susunan tulang vertebra terdiri dari: korpus, arcus, foramen
vertebrale, foramen intervertebrale, processus articularis superior dan
inferior, processus transfersus, spina, dan discus intervertebralis (Eidelson,
2012).

1) Korpus
Merupakan lempeng tulang yang tebal, agak melengkung dipermukaan
atas dan bawah (Gibson, 2003). Dari kelima kelompok vertebra,
columna vertebra lumbalis merupakan columna yang paling besar dan
kuat karena pusat pembebanan tubuh berada di vertebra lumbalis
(Bontrager dan Lampignano, 2014).
2) Arcus
Menurut Gibson (2003) Arcus vertebra terdiri dari: a) Pediculus di
bagian depan: bagian tulang yang berjalan kea rah bawah dari corpus,
dengan lekukan pada vertebra di dekatnya membentuk foramen
intervertebrale. b) Lamina di bagian belakang: bagian tulang yang
pipih berjalan ke arah belakang dan ke dalam untuk bergabung dengan
pasangan dari sisi yang berlawanan.
3) Foramen vertebrale
Merupakan lubang besar yang dibatasi oleh korpus di bagian depan,
pediculus di bagian samping, dan lamina di bagian samping dan
belakang.
4) Foramen intervertebrale Merupakan lubang pada bagian samping, di
antara dua vertebra yang berdekatan dilalui oleh nervus spinalis yang
sesuai.
5) Processus Articularis Superior dan Inferior Membentuk persendian
dengan processus yang sama padavertebra di atas dan di bawahnya.
 6) Processus Transversus Merupakan bagian vertebra yang menonjol ke
lateral.
7) Discus Intervertebralis
Merupakan cakram yang melekat pada permukaan korpus dua
vertebrae yang berdekatan, terdiri dari annulus fibrosus, cincin
jaringan fibrokartilaginosa pada bagian luar, dan nucleus pulposus, zat
semi-cair yang mengandung sedikit serat dan tertutup di dalam annulus
fibrosus.
2. Ligamen Vertebra

Banyak studi mengenai spinal ligament menetapkan bermacam tingkat

support pada spine. Termasuk interspinous ligament, ligamentum flavum,
anterior dan posterior longitudinal ligament, capsular ligament,dan lateral
ligament.
1) Interspinous ligament
Merupakan ligament tambahan yang tidak begitu penting pada sebuah
tulang melalui spinous process,penggunaannya pada saat gerakan
significant flexion melawan gaya pada spine. Perlu diperhatikan bahwa
interspinous ligament tidak terdapat pada L5/S1 dan terdapat sedikit
pada L4-L5.
2) Ligamentum Flavum
Merupakan ligament yang kompleks dan kuat, namun kurang
resistance untuk gerakan flexion karena lebih menahan gerakan kearah
ventral.
3) Anterior Longitudinal Ligament
Merupakan ligament yang relative kuat melekat pada tepi vertebral
body (dan tidak begitu melekat pada annulus fibrosus) pada setiap
segmental dari spine.ligament ini berfungsi untuk menahan gerakan
kearah ekstensi.
4) Posterior Longitudinal
Ligament ini tidak sekuat anterior longitudinal ligament. Ligament ini
sebagian besar dempet dengan diskus (annulus fibrosus).
 5) Capsular ligament
Merupakan ligament yang berperan penting untuk kestabilan vertebra.
Tidak begitu banyak gerakan, namun relative kuat.
3. Sistem Otot
Menurut Moore dan Agur (2013) otot penggerak batang tubuh
secara langsung atau pun tidak langsung mempengaruhi vertebra. Otot otot
tersebut adalah m. erector spinae, m. psoas, m. rectus abdominis.
1) M. Erector Spinae Origo: berasal melalui tendo yang lebar dari bagian
dorsal crista iliaca, permukaan dorsal sacrum dan processus spinosus
vertebrae lumbalis kaudal, dan ligament supraspinale. Insertion: M.
iliocostalis: lumborum, thoracis, dan cervicis; serabut melintas kranial
ke angulus costae kaudal dan proc. transversus vertebrae cervicalis. M.
longissimus: thoracis, cervicis dan capitis; serabut melintas kranial ke
costae antara tuberculum costae dan angulus costae, ke 16 proc.
Spinosus di daerah thorakal dan cervical, dan proc. Mastoideus ossis
temporalis. M. spinalis: thoracis, cervicis dan capitis: serabut melintas
kranial ke proc. Spinosus di daerah torakal kranial dan cranium. Fungsi
utama: bekerja bilateral: ekstensi columna vertebralis dan kepala
sewaktu punggung membungkuk, otot-otot ini mangatur gerakan
dengan memperpanjang serabutnya secara bertahap; bekerja unilateral:
laterofleksi columna vertebralis.
2) M. Psoas Major Origo: Proc. Tansversus vertebrae lumbalis; sisi corpus
vertebrae T12-L5 dan discus intervertebralis. Insertio: melalui tendon
yang kuat pada trochanter minor femur. Fungsi: Kontraksi bagian
kranial bersama m. illiacus mengadakan fleksi paha; kontraksi bagian
kaudal megadakan laterofleksi columna vertebralis; berguna untuk
mengatur keseimbangan batang tubuh seaktu duduk; kontraksi bagian
kaudal bersama m. illiacus mengadakan fleksi batang tubuh.
3) M. Rectus Abdominis Origo: Symphysis pubica dan crista pubica
Insertion: Proc. Xiphoideus dan cartilagines costales V-VII Fungsi:
fleksi batang tubuh dan menekan visera abdomen.
4. Sistem Saraf
 Tiga puluh satu pasang saraf spinal (nervus spinalis) dilepaskan dari
medulla spinalis. Beberapa anak akar keluar dari permukaan dorsal dan
permukaan ventral medulla spinalis, dan bertaut untuk membentuk akar
ventral (radix anterior) dan akar dorsal (radix posterior). Dalam radix
posterior terdapat serabut aferen atau sensoris dari kulit, jaringan subkutan
dan profunda, dan sringkali dari visera.radix anterior terdiri dari serabut
eferen atau motoris untuk otot kerangka. Pembagian nervus spinal adalah
sebagai berikut: 8 pasang nervus cervicalis, 12 pasang nervus thoracius, 5
pasang nervus lumbalis, 5 pasang nervus sakralis, dan satu pasang nervus
coccygeus.
5. Biomekanik
Biomekanik terbagi atas gerakan osteokinematik dan arthrokinematik.
Gerak osteokinematik merupakan gerakan yang 20 berhubungan dengan
Lingkup Gerak Sendi. Pada lumbal spine melibatkan gerakan fleksi,
ekstensi, rotasi dan lateral fleksi. Sedangkan gerak arthrokinemetik
merupakan gerakan yang terjadi didalam kapsul sendi pada persendian.
Pada lumbal spine gerakannya berupa gerak slide atau glide terjadi pada
permukaan persendian (Reese dan bandy, 2010; Schenck, 2005)
E. Gejala Klinis
Menurut (Yusuf, 2017) gejala yang sering ditimbulkan akibat HNP
adalah:
1. Nyeri punggung bawah, nyeri daerah bokong, rasa kaku atau tertarik pada
punggung bawah
2. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang
dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,
tergantung bagian saraf mana yang terjepit, rasa nyeri sering ditimbulkan
setelah melakukan aktifitas yang berlebihan.
3. Kelemahan anggota badan bawah/tungkai bawah yang disertai dengan
mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella
(KPR) dan archilles (APR), bils mengenai konus atau kauda ekuina dapat
terjadi gangguan defekasi, miksi, dan fungsi seksual.
 Bila stress vertical yang kuat mengenai kolumna vertebra maka nucleus
pulposus dapat menonjol keluar melalui annulus fibrosus. Peregangan annulus
fibrosus, yang berbentuk cincin dan kaya inervasi nosiseptor, menyebabkan
nyeri yang sangat hebat sebagai nyeri punggung bawah yang terlokalisir.
Sementara itu, karena perengangan yang sangat kuat, annulus fibrosus bisa
ruptur atau pecah sehingga material diskus akan ekstrusi dan dapat menekan
radiks saraf menimbulkan nyeri dirasakan sebagai nyeri radikuler (Jennie,
2010).
F. Diagnosis Banding
a. Spondylolisthesis
Spondylolisthesis adalah kondisi dari spine dimana salah satu dari vertebra
tergelinci kedepan dari satu vertebra pada lainnya dirujuk sebagai
anterolisthesis dan tergelincir kebelakan dirujuk sebagai retrolisthesis.
b. Spondylosis Pada spondylosis terjadi degenerasi dari discus intervertebralis
dimana tulang dan ligament ditulang penipisan akibat pemakaian terus
menerus , sehingga menyebabkan penyempitan ruang diskus dan timbulnya
osteofit, pada umunya bersifat degeneratif atau timbul akibat mikrotrauma
yang terus menerus (Setyanegara et al., 2014).
c. Neoplasma Neoplasma adalah massa jaringan abnormal akibat neoplasi,
yaitu proses pertumbuhan dan perkembangan jaringan tubuh yang
abnormal, yang tumbuh aktif dengan system otonom (tidak terkendali).
Jaringan yang mengalami neoplasi tersusun oleh sel-sel yang berasal dari
jaringan tubuh itu sendiri (Uripi, 2005).
G. Penatalaksanaan
Menurut (Winata, 2014) untuk mempertahankan dan meningkatkan
mobilitas, menghambat progresivitas penyakit, dan mengurangi kecacatan.
Penatalaksanaan HNP yaitu:
1. Terapi konservatif meliputi tirah baring disertai obat analgetik dan obat
pelemas otot. Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan
tekanan intradiskal, pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke
aktivitas biasa
2. Terapi non-medikamentosa berupa fisioterapi, diatermi, kompres panas
dingin, korset lumbal maupun traksi pelvis
Menurut (Kesumaningtyas, 2010) metode yang dapat digunakan untuk
penatalaksanaan HNP antara lain:
1. McKenzie Cervical Exercise Metode yang dikembangkan oleh Robin Mc.
Kenzie yaitu merupakan sebuah latihan yang spesifik untuk tulang
belakang. Spekulasi dari metode ini adalah bahwa arah lentur berpusat
pada rasa sakit yang justru sesuai dengan arah dimana isi nucleus
pulposus telah berpindah untuk menghasilkan gejala mekanis yang
merangsang annulus
2. Tancutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Dari pelaksanaan
metode ini adalah untuk menurunkan nyeri pada pasien HNP. Manfaat
akhir metode ini yaitu mengurangi penggunaan obat-obatan, modulasi
respon nyeri penderita, dapat meningkatkan aktifitas fisik dan
memodifikasi perilaku nyeri, hasil dari penatalaksanaan nyeri dapat
berupa perubahan dalam penggunaan obat-obatan, jarak ketika berjalan,
kekuatan otot, kelenturan otot, toleransi ketika duduk, berdiri dan
berjalan, perilaku sakit dan performance dalam pekerjaan.
3. Shortwave Diathermy (SWD) SWD yaitu medan elektromagnrtik
frekuensi tinggi yang bersosialisasi untuk memanaskan area. Teknik ini
lebih efektif dalam memanaskan masa otot besar dan mengakibatkan otot
menahan panas lebih lama Dengan pemberian SWD akan memberi efek
berupa pengurangan nyeri dan memberi dampak rileksasi pada jaringan
otot dengan adanya pengurangan spasme otot terutama pada punggung
bawah.
Penatalaksanaan terapeutik pada hernia nucleus pulposus meliputi
pengobatan konservatif dan bedah. Pengobatan konservatif adalah strategi
utama karena riwayat alami herniasi nukleus pulposus, dengan respons yang
baik terhadap pengobatan nyeri atau injeksi steroid akar saraf serta beberapa
kasus regresi spontan. Beberapa pasien tidak akan mendapat manfaat dari
pengobatan konservatif dan akan membutuhkan pembedahan untuk
dekompresi saraf yang terlibat. Indikasi pembedahan klasik adalah defisit
motorik, sindrom cauda equina, dan nyeri persisten setelah pengobatan
konservatif. Pada herniasi serviks, tidak ada bukti efektivitas pengobatan
konservatif dibandingkan dengan pembedahan (Cocci et al., 2020).

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos Lumbosacral
Pemeriksaan foto polos lumbosacral adalah tes pencitraan untuk
melihat penyebab penyakit punggung, seperti adanya patah tulang,
degenerasi, dan penyempitan. Pada foto lumbosacral akan terlihat
susunan tulang belakang yang terdiri dari 5 ruas tulang belakang,
sacrum dan tulang ekor (Maksum & Hanriko, 2016)
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computered Tornografi Scan
(CT Scan) Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Computered
Tornografi Scan (CT Scan) direkomendasikan pada pasien dengan
kondisi yang serius atau deficit neurologis yang progresif, seperti
infeksi tulang, cauda equine syndrome atau kanker dengan penyempitan
vertebra. Pada kondisi tersebut keterlambatan dalam diagnosis dapat
mengakibatkan dampak yang buruk (Maksum & Hanriko, 2016)
3. Electromyography (EMG) dan Nerve Conduction Studies (NCS)
Pemeriksaan EMG dan NCS sangat membantu dalam mengevaluasi
gejala neurologis dan atau deficit neurologis yang terlihat selama
pemeriksaan fisik. Pada pasien HNP dengan gejala dan tanda neuroligis
EMG dan NCS dapat membantu untuk melihat adanya lumbosacral
radiculopathy, pepipheral polyneuriphathy, myopathy atau peripheral
nerve entrapment.
DAFTAR PUSTAKA