Kepada

Yth.
Kapolda Kalimantan Barat
up. Karo Binamitra Polda Kalbar

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Usaha jasa Pengamanan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sulaiman
Tempat/ Tgl. lahir : Pontianak, 20-08-1987
Alamat : Gg. Sentosa, RT/RW : 003/023, kel. Siantan tengah, Kec. Pontianak
Utara
Pekerjaan : Swasta

Dengan ini saya bermaksud untuk mengajukan Surat Permohonan Izin Usaha kepada
Bapak, adapun tempat usahanya adalah :

Nama Tempat Usaha : Yayasan Sulaiman

Bidang Usaha : Pelatihan Jasa pengamanan (SATPAM)
Alamat : Gg. Sentosa, RT/RW : 003/023
Kelurahan/ Desa : kel. Siantan tengah
Kecamatan : Kec. Pontianak Utara
Kab/Kota : Pontianak
Saya akan berusaha untuk mematuhi semua persyaratan atau peraturan serta petunjuk
yang diberikan atas usaha yang akan saya kelola.
Demikian surat permohonan izin usaha ini saya buat, besar harapan saya agar Bapak
mengabulkan permohonan saya. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima
kasih.

Pontianak, Feb 2017

Mengetahui Pemohon

Kepala Desa/ kelurahan Sulaiman, SH