PT.

SIL SAB MANDIRI

PERDAGANGAN, INDUSTRI, JASA KONSTRUKSI, PERTANIAN DAN
ANGKUTAN DARAT
Jalinsum g.tua-Lg.Payung desa Siancimun padang Lawas Utara

SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN IZIN LINGKUNGAN DAN PEMERIKSAAN

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)

Siancimun, 22 Juni 2021

Nomor : Kepada:
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Izin Lingkungan dan Kabupaten Padang Lawas Utara
Pemeriksaan DPLH di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Nomor. P.102/Menlhk/Setjen/Kum.1/12/2016 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup Bagi Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Telah Memiliki Izin Usaha Dan/Atau
Kegiatan Tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup, dengan ini kami mengajukan
perm ohonan izin lingkungan dan pemeriksaan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup
(DPLH) dengan data sebagai berikut:

a. Nama Pemohon/Kuasa : Henri Aristian Silalahi

b. Alamat Pemohon/Kuasa : Desa Siancimun, Kec. Halongonan Timur, Kab. Padang
Lawas Utara
c. No. Telp/Fak/Hp : 0821 6442 7345
d. Nama Perusahaan : PT. SIL SAB MANDIRI
e. Pimpinan/Penanggung Jawab : Henri Aristian Silalahi
f. Alamat Kantor : Desa Siancimun, Kec. Halongonan Timur, Kab. Padang
Lawas Utara
g. No. NPWP : 83.392.702.3- 118.000
h. No. Akte Pendirian/Pengesahan : 51

Pemohon,
PT. SIL SAB MANDIRI

HENRI ARISTIAN SILALAHI

DIREKTUR