PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI (LLDIKTI) WILAYAH

XI KALIMANTAN
Jl. Adhyaksa, Sungai Miai, Kec. Banjarmasin Utara, Kota Banjarmasin, Kalimantan
Selatan 70123

No : 01/LL11/XY.01/2023 Banjarmasin, 04 Desember 2023

Lampiran : Satu set
Hal : Laporan P2K3

Kepada
Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Banjarmasin
Di tempat

LAPORAN P2K3

1. Nama Perusahaan : PT. Kaliantara Konstruksi

2. Alamat Perusahaan : Jl. Adhyaksa, Sungai Miai, Kec.
Banjarmasin Utara, Kota
Banjarmasin, Kalimantan Selatan
70123
3. Nomor Telepon / Fax / Email : 085725566771 / 083749 /
KaliantaraKonstruksi@gmail.com
4. Jenis Usaha Perusahaan (KLUI) : Konstruksi Bangunan
5. Nama Pimpinan / Jabatan : Pahrin Hadi Fikri
6. Lokasi : A. Kawasan Industri : [√]
B. Bukan Kawasan Industri : [√]
7. Jumlah Karyawan : 200 Orang
a. Laki-laki : 140 Orang
b. Perempuan : 45 Orang
c. TKA : 15 Orang
8. Tahun Berdirinya Perusahaan : 2001
9. a. Tanggal Dibentuknya P2K3 : 04/12/2023
b. Nama Ketua : Upik
c. Nama Wakil Ketua : Deny Sutisnawinata
d. Nama Sekretaris : Asiah (AK3)
e. Jumlah Anggota P2K3 : 16 Orang
10. Pengesahan oleh Disnaker
a. Sudah Mendapatkan SK pengesahan : [√]
b. Belum Mendapat Pengesahan : [ ]
Nomor & Tanggal SK : 01/LL11/XY.01/2023
11. Keanggotaan P2K
a. Tetap : [√]
b. Tidak tetap/berganti : [ ] ,
Berapa lama masa pergantian :
 PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI (LLDIKTI)
WILAYAH XI KALIMANTAN
Jl. Adhyaksa, Sungai Miai, Kec. Banjarmasin Utara, Kota Banjarmasin, Kalimantan
Selatan 70123

No : 02/LL11/XY.01/2023 Banjarmasin, 04 Desember 2023

Lampiran : Satu set
Hal : Rekomendasi Pembentukan P2K3

Kepada
Yth. Kepala Dinas
Tenaga Kerja
Banjarmasin
Di tempat

Berdasarkan Pasal 10 Undang - undang nomor 1 tahun 1970 tentang

Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987
tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta tata cara
Penunjuk Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pengesahan / perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu :

1. Nama Perusahaan : PT. Nusa Abdi Jaya Satya

2. Jenis Usaha : Tambang Batu Bara
3. Alamat Perusahaan : Jl. Adhyaksa, Sungai Miai, Kec.
Banjarmasin Utara, Kota
Banjarmasin, Kalimantan
Selatan 70123
4. No. Telepon / Fax : 082211223344 / 072882
5. Jumlah Tenaga Kerja : Pria 60 Orang
Wanita 40 Orang
Jumlah 100 Orang
6. Susunan Kepengurusan Terlampir

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan

Perundang-undangan yang berlaku dan di mohon dikukuhkan keanggotaannya.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 04 Desember 2023

PT. NUSA ABDI JAYA SATYA

Manager Oprasional
Pahrin Hadi Fikri