pt.

finugsmi Indo fiodtim lejohtero

KOMP.DEPOT P目 IKEMAS SBP
JLN.RAYA PELABUHAN BELAWAN
BELAWAN MEDAN― NORttH SUMAttERA
Pr ANLTCERAH lヽ 00 MARrrnt SFIAttERA Phone:+62085100093832

SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIR:KARYAWAN DAR:BADAN USAHA

Yang bemnda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Anna Asranita

Nama Badan Usaha :PT ANUGERAH:NDOMARIT:M SEJAHTERA

Jabatan :HRD MANAGER
No HPlalamat email :081511176691/anna@aimSgroup.co.id

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini:

Nama Lengkap ISURYA SYAHPUTRA

lIiK 1271081304940003
Jabatan 1 Security

No Telp/Email : 081273236866
Nomor Kartu JKN-KIS 0000267205746

adalah benar sudah mengundurkan diri dari PT ANUGERAH INDOMARITIA/1SE」 AHttERA dengan
alasan Pindah Beketta ditempat iain.

Demikian surat pernvataan ini dibuat dengan sebenar― benarnva tanpa disertai paksaan dari

pihak rnanapun.

Belawan 05 Desernber 2022

Jabatan: HRD Manager

Nama yang membuat surat po6nyataan

Anna Asranita
 FNeL End● merlllm S可 ●■te腱
PE下 IKEMAS SBP
ABtJHAN BELAWAN
DAN― ＼ORttH SUMAttERA
餌 IN00-lStlAIrrtu PhOne:+62085100093832
=ANtC氏

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK plMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap :Anna Asranita

Nama Perusahaan :PT ANUGERAH INDOMARITIM SEJAHTERA

Jabatan :HRD MANAGER
No HPlalamat email :081511176691/anna@aimSgroup.co.id

DENGAN IN:MENYATAKAN:
1.Bahwa telah dilakukatt pemutusan Hubungan Ketta(PHK)terhadap Sejumlah karyawan
dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonakufkan dari kepesertaan

JKN KIS.

2. Bahwa seluruh datalinformasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan

penonaktifan pekerja ini adalah benar.

3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan
terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu

lndonesia Sehat ( JKN-KlS)

Bela■van,05 Dcsember 2022

Tandatangan "

Nama yang membuat surat pernyataan

Anna Asranita
 儡 雉勒 黎靡 饒瞼巡靡鰺 朕蝙 鼈熙咤
鍮珀礫
PETI KEMAS SBP
_ABUHAN BELAWAN
DAN― NORTH SUMATERA
Phone:+62085100093832

Nomor . 0,15/HRD-GEN,DilI/22 Belalvan,05 Deselllber 2022

Perihal . Penon aktifbn

Yth. Kepala Cabang.

BPiS Kesehatan
Di
Medan

Bersama ini karni mengajukan penonaktifan pekerja SURYA SYAHPLTTRA

dari PT Anugerah Indornaritirn Sejahtera dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja
(PHK) dengan data sebagai berikut .

No Penvebab PHK Jlurilah

Pekeria
1 Menineeal dunia
う‘

Berakhir masa keria berdasalkan perianiian kerja

う０

Meneurdurkan diri V
4 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial,
dibuktikandenqanputusaxlalitaoensadilanhubunqax industr ial.
5 PHK karena penggaburgan perusahaa4 dibuktikan dengan alita notaris
′Ｏ

PHK karena perusahaan pailit atau mengalarni

kerusiandibuktikandenganp utusan kepailitandalipen gadr I al
7 PHK karena Pekerja mengalami sakit yang berliepanjangan dan tidak
mampu bekerta, dibuktikan dengan surat dokter

Terlampir rorv data pekerja yang diusulkan untuk dinonaklifkan dan dokumen
pendukung yang membuktikan alasan pemutusan hubungan kerja.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan Kerjasama yang baik selama ini
diucapkan terimakasih
Jabatan pirnpinan perusahaan
i a rtdai arrga rt dfl n Stt'lrrlf, ! i'(- i rr sr ]raar'i

M,trrnt4
Anna Asranita
Tembusan:

Pr ANUGERAII NDO MARl■ iV SttAHTERA
pt. enugemh Indo forilim lejolrtem
KOMP,DEPC)T PETI KEMAS SBP
JLN.RAYA PELABUHAN BELAWAN
BELAWAN MEDAN― NORTH SUMATERA
Phone:+62085100093832

diusulkanuntukdinona nanKesehatanselamaMaksimal 6 Bulan

No.Kepesertaan
Nama Karyawan TandantanganP
JKN KiS

S∪ RYA SYAHPUTRA 0000267205746

Lampiran Stlrat No::045/HRD/XI1/2022

Tanggal i05 Dcs 2022