,ljl

Re r-iance PT. AsURANSI RELIANCE NOONE5IA

Jr KH M6 Mansyur Kav r26laka(a r0220

No. 1 461 6/ARUGH-SPD loolxll2ol 5 Jakafta, 19 November 2015

Kepada Yth.
PiT ASURAI{SI JIWASRAYA (PERSiERO)
Di Tempat

Perihal : Sulat Penoant r Co-Insurance

Dengan Hormat,

Terima kasih atas kepercayaan yang Bapaldlbu berikan kepada PT . fuuransi Reliance Indonesia,
dalam memberikan perliMungan Kesehatan Kumpulan bagi perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin

Bersama surat ini kami sampaikan bahwa klaim atas nama di bawah ini,

Nama Peserta RIKA LESVTTA SARI

NAMA KARYAWAN REZA WUAYA
NOMOR PESERTA 000271-2
NOMOR POUS 00140131100055901
NOII4OR BATCH 151111152716
TANGGAL BEROBAT 05 November 2015 s.d 08 November 2015
TOTAL TAGIHAN Rp. 10,969,528.00

Klaim Terbayar
Total Klaim yang diaiukan : Rp 10,969,528.00
Total Klaim terbayar sesuai benefit : Rp. 5,000,000.00
Total Klaim tidak terbayar : Rp, 5,969,528.00

Demikan surat ini kami samPaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mesunya Jika terdapat nal
yang kurang jelas, mohon menghubungi kami di nomor +6221 57930127 atau email ke
customer.care(dreliance insurance.com

Atas pefiatian Bapat(Ibu kami ucapkan terima kasih

dient SeMices Senior Manager

Hal l/l