A. DATA UMUM
1. Identitas
a. Nama KK :
No Nama KK
1. Tn. EC
2. Tn. LF
3. Tn. CP
4. Tn. AS
5. Ny. SR
6. Tn. IR
7. Tn. AB
8. Tn. SE
9. Tn. MR
10. Tn. ST
2. Data Demografi
a. Umur
No Umur Frekuensi %
1. 0-12 Bulan 1 3
2. 1-5 Tahun 6 18
3. 6-12 Tahun 3 10
4. 13-18 Tahun 4 12
5. 19-25 Tahun 8 24
6. 26-35 Tahun 10 30
7. 36-59 Tahun 1 3
Jumlah 33 100
b. Jenis Kelamin
No Pendidikan Frekuensi %
1. TK 2 6
2. SD 6 18
3. SMP 6 18
4. SMA 5 15
5. Diploma 4 1 3
6. Tidak Sekolah 13 40
Jumlah 33 100
B. DATA EKONOMI
1. Penghasilan Perbulan
2. Menabung
No Menabung Frekuensi %
1. Ya 3 30
2. Tidak 7 70
Jumlah 10 100
5. Anggota keluarga yang meninggal 1 tahun terakhir : 1 orang di keluarga Tn. SE.
Atas nama Tn. …. , Umur ….. tahun, Meninggal pada tanggal … bulan … tahun …,
karena mengidap penyakit DBD.
f. Hewan Ternak
No Hewan Ternak Frekuensi %
1. Ya 1 10
2. Tidak 9 90
Jumlah 10 100
k. Pemanfaatan Pekarangan
No Pemanfaatan Pekarangan Frekuensi %
1. Kebun 7 70
2. Kolam 0 0
3. Kandang 3 30
Jumlah 10 100
2. Sumber Air
a. Sumber air yang dimasak dan diminum
No Sumber air yang dimasak dan Frekuensi %
diminum
1. PAM 0 0
2. Sumur Gali 0 0
3. Mata Air 10 100
4. Air Mineral 0 0
Jumlah 10 100
3. Pembuangan sampah
a. Tempat pembuangan sampah
No Tempat pembuangan sampah Frekuensi %
1. Ada 10 10
2. Tidak 0 0
Jumlah 10 100
b. Pengolahan sampah
No Pengolahan sampah Frekuensi %
1. Dibakar 10 0
2. Dibuang disungai 0 0
3. Ditimbun 0 0
4. Lain-lain 0 0
Jumlah 10 100
4. Pembuangan Limbah
a. Tempat pembuangan tinja di rumah
No Tempat pembuangan tinja di Frekuensi %
rumah
1. Ya 10 100
2. Tidak 0 0
Jumlah 10 100
e. Saluran air
No Saluran air Frekuensi %
1. Lancar 10 100
2. Tersumbat 0 0
Jumlah 10 100
5. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang ternak
No Kepemilikan kandang ternak Frekuensi %
1. Ya 2 20
2. Tidak 8 80
Jumlah 10 100
b. Kondisi Ternak
No Kondisi ternak Frekuensi %
1. Terawat 2 20
2. Tidak terawatt 0 0
Jumlah 2 100
c. Tempat kandang
No Tempat kendang Frekuensi %
1. Diluar rumah 2 20
2. Didalam rumah 0 0
Jumlah 2 100
6. Komunikasi
a. Sarana komunikasi
No Sarana komunikasi Frekuensi %
1. Ya 10 100
2. Tidak 0 0
Jumlah 10 100
2. Masalah Kesehatan
1. Penyakit Yang Paling Sering Diderita Keluarga Dalam 6 Bulan Terakhir
No Penyakit Yang Paling Frekuensi %
Sering Diderita Keluarga
Dalam 6 Bulan Terakhir
1 DBD 2 6
2 Influenza 10 30
3 Asma 0 0
4 TBC 0 0
5 Thypoid 0 0
6 IMS 0 0
7 Tidak Ada 21 64
Jumlah 33 100
F. TRANSPORTASI
1. Transportasi Keluarga
a. Sarana Transportasi Keluarga
No Sarana Transportasi Frekuensi %
Keluarga
1 Ya 10 100
2 Tidak 0 0
Jumlah 10 100
b. Kepemilikan Transportasi
No Kepemilikan Transportasi Frekuensi %
1 Pribadi 100 100
2 Umum 0 0
Jumlah 10 100
G. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Kesehatan
a. Jenis Pendidikan Kesehatan Apa Yang Dibutuhkan
3. Merokok
No Merokok Frekuensi %
1 Ya 0 0
2 Tidak 4 100
Jumlah 4 100
6. Posyandu Lansia
No Mengikuti Posyandu Lansia Frekuensi %
1 Ada 0 0
2 Tidak 1 100
Jumlah 1 100
P. PSIKOSOSIAL
1. Keluarga yang mengalami gangguan jiwa
No Keluarga yang mengalami Frekuensi %
gangguan jiwa
1 Ada 0 0
2 Tidak ada 10 100
Jumlah 10 100