BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 6 Juli 2021

Jam Pengkajian : 10.00 Wita
Ruang : Matahari
No. Rm : 01.03.41.10

I. Identitas

1. Identitas Klien 2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. S Nama : Tn. A

Umur : 40 tahun Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Honorer
Pekerjaan : IRT Pendidika : S1
Glongan darah : AB+ Alamat : Jln. Sigma
Alamat : Jln. Sigma Hub. dengan klien : Suami
Status : Menikah
Keluarga Terdekat : Suamin
Tgl Masuk : 3 Juli 2021
Tgl. Pengkajian : 6 Juli 2021
Diagnosa medis : Mioma Uteri

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama (Alasan Masuk)
Saat masuk rumah sakit : Nyeri perut membesar
Saat pengkajian : Nyeri
2. Riwayat kesehatan sekarang

Ny. S masuk rumah sakit undata Palu pada tanggal 3 juli 2021 dengan diagnose
medic mioma uteri. Sebelum dating kerumah sakit klien mengatakan nyeri perut
disertai dengan perut membesar sejak 3 tahun yang lalu, klien juga mengatakan
nyeri dating pada saat haid, klien mengatakan mual tapi tidak muntah, BAB dan
BAK normal, Pada tanggal 6 juli 2021 klien melakukan operasi pada jam 07:00
WITA. Klien mengeluh pada bekas operasinya dengan wajah meringis skala nyeri
7 (sedang)
P : Luka pada bekas operasi mioma uteri
 Q : Terasa sangat nyeri pada tempat bekas operasi
R : Dibagian perut
S : Wajah klien nampak meringis, klien mengatakn skala nyeri 7 (Sedang)
T : Nyeri dirasakan secara terus menerus setelah operasi

III. Pengkajian Status Obstetrik

Status haid Ny. S teratur 28hari ± 2 hari tetapi dalam 10 bulan terakhir haid Ny.S tidak
teratur kurang lebih 20-21 hari. Klien mengatakan setiap haid selama 10 hari dan
darahnya normal tidak banyak dan tidak berlebihan, saat haid klien mengatakn
merasa nyeri. Ny. S menikah 1kali dan mempunyai 4 anak, 2 anak dilahirkan secara
normal, dan 2 anak secara Sc. Riwayat kontrasepsi Ny.s tidak menggunakan KB

IV. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Pola pemenuhan nutrisi

No Pemeriksaan Di rumah Di rumah sakit

makan dan
minum
1 Jumlah/ waktu Makan 3x sehari Makan 3x sehari
1 porsi dihabiskan ½ porsi tidak dihabiskan
2 Jenis Nasi, ikan, daging- Bubur/nasi, ikan, ayam,
dagingan, sayur sayur
3 Pantangan Makanan yang digoreng Makanan yang digoreng/
dibakar
4 Kesulitan makan Tidak memiliki kesulitan Kondisi rumah sakit ang
dan minum dalam makan dan minum banyak pasien membuat
penrunan nafsu makan

2. Pola eliminasi

No Pemenuhan Dirumah Dirumah sakit

eliminasi
BAB/BAK
1 Jumlah/ waktu, BAK : 5x sehari dengan BAK : 3x sehari dengan
warna, bau, warna kuning bening, warna kuning bening, bau
konsistensi, bau khas, tidak ada khas, tidak ada masalah
masalah masalah dalam BAK. dalam BAK.
eliminasi, cara BAB 2x sehari warna BAB 1x sehari warna
mengatasi kunin kecoklatan, dengan kunin kecoklatan, dengan
masalah bau khas, konsistensi bau khas, konsistensi
lunak, tidak ada masalah lunak, tidak ada masalah
saat BAB saat BAB

3. Pola istirahat tidur

 No Pemenuhan Dirumah Dirumah sakit
istirahat tidur
1 Jumlah/ waktu 2-4 jam, klien masalah 3-4 jam klien merasa tidak
gangguan tidur, cemas sehingga kesulitan nyaman dan cemas, hal
upaya mengatasi tidur,hal yang yang mempermudah tidur
gangguan tidur, mempermudah tidur saat berbicara dengan
hal yang klien membuka HP, klien suami, biasa klien
mempermudah bangun saat ingin BAK. terbangun karena ingin
tidur, hal yang BAK.
mempermudah
bangun.

4. Pola kebersuhan/ Personal hygne

No Pemenuhan Dirumah Di rumah sakit

personal hygne
1 Frekuensi Mandi 2x sehari, mencuci Mandi 1x sehari, mencuci
mandi, mencuci rambut saat mandi, rambut, menggosok gigi
rambut, menggosok gigi saat saat mandi, keadaan kuku
menggosok gigi, mandi, keadaan kuku nampak bersih
keadaan kuku nampak bersih

V. Riwayat Sosial Ekonomi

1. Latar belakang perseptoal, budaya dan spiritual
Klien mengatakan taat beribadah dan selalu mengikuti kegiatan keagaamn
dimasjid, orang terdekat saat ini adalah suami klien
2. Ekonomi
Selama dirawat dirumah sakit pembiayaan memakai BPJS dank lien mengatakan
tidak ada masalah dalam keuangannya.