“METODOLOGI KEPERAWATAN “

KELAS : 2C

KELOMPOK 4 :

 Intan larasay
 Fadilatul marhamah
 Anissa putri amaliah
 Farhan yudistra
 Eryanti wanda
 Neng risma fatamurga
 Haerul al mutiana
 Mita lestari
 Renzha

“KASUS FIKTIF”

1. laki-laki usia 45 tahun menjalani perawatan di RS malingping karena penyakit ginjal kronik.
klien menngatakan sesak nafas sejak sehari sebelum masuk Rumah Sakit,lemah dan lemas
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan oedema di kaki derajat 2, frekuensi nafas 26 x/m , suhu
36,5oc, nadi 85 x/m, dan TD 175/100 mmHg, pasien sudah menjalani hemodialisis sejak
setahun yang lalu. Sejak 6 bulan yang lalu tidak ada lagi urine pasien yang keluar.

1
1. IDENTITAS
- Identitas kilen

Nama : Tn B

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : laki- laki

Alamat : malingping

Status Perkawinan: kawin

Agama : islam

Suku Bangsa : Indonesian

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : karyawan

Dx Medis : gagal ginjal kronik

Tanggal MRS : 1- September-2020

Tanggal Pengkajian : 3-september – 2020

Jam Pengkajian : 08.15

- Identitas penanggung jawab

Nama : ny. m
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : malingping

2
2. RIWAYAT PENYAKIT
◦ Keluhan utama saat masuk RS:
klien mengatakan sesak nafas sejak sehari sebelm masuk rumah sakit, letih dan lemas
◦ Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengtakan sesak nafas

 Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan mempunyai penyakit gagal ginjal kronik dan sebelumnya pernah dirawat
di rumah sakit
 Masalah atau Dx medis pada saat MRS
- gagal ginjal kronik
 Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
 TD : 175/100 mmHg
 N :85 x/menit
 S :36,5°C
 P : 26x/menit

b. Pendengaran
Klien dapat mendengar dengan normal, fungsi telinga kiri dan kanan baik,
titak memakai alat bantu pendengaran, tidak ada gangguan pendengaran.

c. penglihatan
klien dapat melihat dengan normal, tidak memakai alat bantu penglihatan,
konjugative ananemis, tidak ada kebutaan dan tidak katarak.

d. Pengecan
Klien mengatakan pengecapannya terasa pahit, dan lidah tampak putih.

e. Perabaan
Sistem presepsi sensori perabaan klien baik dan normal, tidak terdapat
gangguan sistem presepsi sensori perabaan.

3
 f. Sistem pernafasaan
- Frekuensi : 26x/menit
- Kedalaman : dangkal
- Irama :

g. Sistem kardiovaskuler
-Tekanan Darah : 175/100 mmHg
-Nadi : 85x/menit
-Suhu : 36,5°C
-Irama : teratur
-Edema : terdapat oedema di kaki

h. Sistem saraf pusat

- Kesadaran : composmetis
- Bicara : normal
- Pupil : isokor ukuran kanan kiri 2/2
- Orientasi waktu : klien dapat menyebutkan waktu dengan baik yaitu saat
pengkajian waktu pagi
- Orientasi orang : klien dapat menyebutkan nama diri sendiri dan
mengenali orang-orang di sekitar
- Orientasi tempat : klien mengetahui bahwa ia ada dirumah sakit
j. Sistem Intergumen
-Warna Kulit : Sawo Matang
-Rambut : tipis dan kasar
- Kulit : kering

4. Analsa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: Kelainan rantai Hb (asam Perfusi jarignan perifer tidak
 Klien mengatakan glutamate diganti valin) efektif
sesak ↓

4
 DO: Perubahan morfologi eritrosit
 Akral dingin
 Membran mukosa ↓
kering
 Terdapat edema di Sickle cells anemia
kaki ↓

TD :160/100 mmHg Eritrosit yang mengandung HBs

melewati sirkulasi mikro lebih
lambat

Sel sabit berkelompok

menyebabkan penyumbatan
pembuluh darah

Aliran darah lambat

↓

Suplai oksigen menurun

↓
Pada jaringan perifer
↓

perfusi jaringan perife tidak

efektif
2. DS: Stimulus kronis pada ginjal Hipervolumia

5
  Klien mengatakan
sesak ↓
DO:
 Terdapat edema di Fungsi ginjal abnormal
kaki
 Berat badan ↓
meningkat
BB sekarang : 48.5 kg Penurunan eksresi natrium dan
BB dulu : 44 kg air

Hipervolumia
3. DS: Seksresi eritropoietin Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan ↓
lelah
DO: Produksi HB turun
 Klien tampak ↓
lemah
BB sekarang : 48.5 kg Suplai ke oksigen jaringan
BB kering : 44 kg menurun
TD :160/100 mmHg ↓
RR : 24 x/menit
N : 92x/menit Gangguan perfusis jaringan
S : 37 °C Perifer
↓

Intoleransi aktivitas

5. Masalah Keperawatan
- Perfusi jaringan perifer tidak efektif

6
 - Hiepervolumia
- Intoleransi aktivitas

6. Diagnose Keperawatan

Tanggal No Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
peningkatan tekanan darah

DS :
 Klien mengatakan sesak
DO :
 klien tampak gelisah
 Akral dingin
 Membran mukosa kering
 Terdapat edema di kaki
TD :160/100 mmHg
2. Hipervolumia berhubangan dengan retensi Na dan H2O

DS:
 Klien mengatakan sesak
DO:
 Terdapat edema di kaki
 Berat badan meningkat
BB sekarang : 48.5 kg
BB dulu : 44 kg
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
DS:
 Klien mengatakan lelah
 Klien mengatakan sesak

7
 DO:
 Klien tampak lemah
BB sekarang : 48.5 kg
BB kering : 44 kg
TD :175/100 mmHg
RR : 26 x/menit
N : 85x/menit
S : 36,5 °C

7. Intervensi

No Diagnosis Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi
1. Perfusi perfusi perifer meningkat dan  Perawatan sirkulasi
perifer tidak status sirkulasi membaik Observasi :
efektif Setelah dilakukan tindakan - Periksa sirkulasi perifer secara
selama 2x24 jam dengan kriteria menyeluruh ( misalnya, pulsasi

8
hasil perifer, edema, pengisian kapiler,
 Tekanan darah sistolik warna, suhu)
Membaik - Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Tekanan darah diastolk Teraupetik :
Membaik - Hindari pemasangan infus dan

 Saturas oksigen mengambil darah pada area cidera

Meningkat - Hindari penekanan dan pemasangan

 Pucat Menurun tourniquet pada area cidera

- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Motivasi melakukan rehabilitasi
vaskuler
Edukasi :
- Anjurkan berhenti meroko
- Anjurkan olahraga rutin
- Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah cecara teratur
- Ajarkan diet untuk memperbaiki
sirkulasi
- Ajarkan perawatan kulit
 Manajemen sensasi perifer
Observasi :
- Identifikasi penyebab perubahan
sensasi
- Identifikasi penggunaan alat
pengikat, prosthesis, sepatu dan
pakaian
- Periksa perbedaan tajam dan tumpul
- Periksa perbedaan panas dan dingin
- Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan tekstur

9

2. Hipervolumia keseimbangan cairan meningkat
Setelah dilakukan tindakan
selama 2x24 jam dengan kriteria
hasil:
 Edema Menurun
 Dehidrasi Menurun
 Tekanan darah Membaik
 Berat Badan Membaik
10
benda
- Monitor terjadinya parestestia
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboemboli
Terapeitik :
- Anjurkan penggunaan thermometer
untuk menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan sarung tangan
termal saat memasak
- Hindarai pemakaian benda-benda
yang berlebihan suhunya (terlalu
panas atau dingin)
- Anjurkan memakai sepatu lembut
dan bertumit rendah
- Kolaborai Pemberian analgetik,
kortikosteroid,
antekonvulsan,antidepresan trikislik,
atau local
 Manajemen hipervolumia
Observasi :
- Periksa tanda dan gejala
hipervolumia
- Identifikasi penyebab hipervolumia
- Monitor status hemodinamik
(frekuensi jantung tekanan darah)
- Monitor intake dan output ciran
- Monitor tanda hemokonsentrasi
- Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma
- Monitor kecepatan infus secara ketat
monitor efek samping diuretic
 Terapeutik:
- Timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30°-
40°
- Anjurkan melapor jika haluran urine
<0,5 mL/Kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
 Manajemen cairan:
Observasi :
- Monitor status hidrasi ( frekuensi,
akral, kelembaban mukosa, tugor
kulit, tekanan darah )
- Monitor berat badan harian
- Monitor berat badan sebelum dan
sesudah dialisis
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
- Monitor status hemodinamik
Tindakan :
- Catat intake-output dan hitung balans
cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
- Berikan cairan intravena
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian diuretic
3. Intoleransi Toleransi Aktivitas Meningkat  Manajemen Energi
aktifitas Setelah dilakukan tindakan Observasi:

11
selama 3x24 jam dengan kriteria
hasil:
 Saturasi oksigen
Meningkat
 Kemudahan dalam
aktifitas sehari-hari
Meningkat
 Jarak berjalan Meningkat
 Kelujan lelah Menurun
 Perasaan lelah Menurun
 Terapi aktivitas
12
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutok :
- Sediakan lingkngan nyaman dan
rendah stimulus
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakunan aktifitas secara
bertahap
- Gunakan latihan rendah gerak pasif
atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
bejalan
Edukasi :
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurang kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan cairan
makanan
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
 - Fasilitasi focus pada kemampuan,
bukan defisit yang dialami
- Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan rentang
aktivitas
- Eksplorasi makanan rutin dan waktu
luang
- Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan social
- Koordinasikan pemilihan aktivitas
sesuai dengan usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang
dipilih
- Identivikasi dan dapatkan sumber
daya untuk aktivitas yang diinginkan
anjurkan pasien dan keluarga cara
melakukan aktivitas yang dipilih
- Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan dalam
mengkomodasi aktivitas yang diplih
- Diskusi metode aktivitas fisik sehari-
hari
- Fasilitasi aktivitasfisik yang rutin,
sesuai kebutuhan
- Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak

13
 - Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi
- Fasilitasi aktivitas motori,k kasar
untuk pasien hiperaktif
- Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan
- Fasilitasi aktivitas motoric untuk
memelihara otot
- Libatkan dalam permainan kelompok
yang tidak kompetetif, terstruktur
dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan diversifikasi
untuk menurunkan kecemasan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari
- Fasilitasi mengembangkan motivasi
dan penguatan diri
- Pantau respon emosional, fisik,
social, dan spirituall dalam aktivitas
- Kolaborasi denagan terapis okupasi,
fisik atau rekreasi dalam
merencanakan dan memantau
program aktivitas
- Rujuk pada pusat atau program
aktivits komunitas

8. Implementasi

No Tanggal Diagnosis Implementasi

Keperawatan
1. Perfusi perifer  memeriksa sirkulasi perifer secara menyeluruh

14
 tidak efektif ( misalnya, pulsasi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu)
 melakukan perawatan kaki dan kuku
 mengidentifikasi penyebab perubahan sensasi
 Memonitor perubahan kulit
2. Hipervoumia 1. memeriksa tanda dan gejala
hipervolumia
2. Memonitor status hemodinamik
(frekuensi jantung tekanan darah)
3. Monitor intake dan output ciran
4. Memonitor status hidrasi ( frekuensi,
akral, kelembaban mukosa, tugor kulit, tekanan
darah )
5. Memonitor berat badan harian
6. Memonitor berat badan sebelum dan
sesudah dialisis
7. Mencatat intake-output dan hitung
balans cairan 24 jam
8. Memberikan asupan cairan sesuai
kebutuhan

3. Intoleransi
aktivitas 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Memonitor pola dan jam tidur
3. Menganjurkan melakunan aktifitas
secara bertahap
4. Mengidentifikasi defisit tingkat
aktivitas
5. Mengidentifikasi strategi

15
 meningkatkan partisipasi dalam
aktivitas

9. Evaluasi

No Tanggal Diagnosis Evaluasi

Keperawatan
Perfusi perifer S:
tidakefektif - Klien mengatakan masih sesak
O:
- Tekanan darah : 135/90 mmHg
- Frekuensi nafas : 24 x /menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P : intervensi selanjutnya
- lakukan pengkajian sesak secara
komperenshif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, dan kualitas
- observasi TTV
- tingkatkan istirahat

Kelebihan volume S:
cairan - Klien mengatakan sesak mulai berkurang
O:
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Kilen merasa tenang
A:
- Masalah teratasi sebagian

P: intervensi di lanjutkan
- lakukan pengkajian sesak secara
komperenshif termasuk lokasi, karakteristik,

16
 durasi frekuensi, dan kualitas
- observasi TTV
- tingkatkan istirahat
Intoleransi aktivitas S:
- Klien mengatakan posisi nyaman
O:
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nafas : 20 x/menit
A:
- Masalah teratasi
P: intervensi di hentikan

17