DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pengelompokkan Data Dan Analisa Data

Dosen Pengampu Mata Kuliah Ridawati

Sulaeman, S.Kep.Ns.,MM.

DISUSUN OLEH

NAMA : NI WAYAN DEWI ADRIANI

PRODI/JURUSAN : DIII KEPERAWATAN

MATARAM TINGKAT/KELAS : 1B

SEMESTER : II (DUA)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MATARAM
TAHUN 2020/2021
Pada Tanggal 5 Februari 2020, seorang pasien yang bernama “Tuan M” Umur 50 tahun, Status
perkawinan : menikah, Agama : Islam, Pendidikan : SMA, Pekerjaan : Wiraswasta. Tn M masuk
ke RSUP NTB Ruang bougenville. Perawat S melakukan pengkajian kepada Tuan M Pasien
mengeluh adanya rasa sesak napas, nyeri dada dan batuk berdahak, nafsu makan menurun
disertai rasa mual dan muntah. Kemudian perawat S melakukan pemeriksaan fisik dan
didapatkan kesadaran composmentis, GCS 15, Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit,
Suhu 36,4 oC, RR : 32 x /menit, TB : 156 cm dan BB : 44 Kg. Akral dingin dan tampak
berkeringat banyak. Kemudian dr.R mengadakan pemeriksaan ditemukan adanya Ronchi pada
daerah bronchus dan bagian paru, adanya pernapasan cuping hidung, pernapasan 32 x /menit.
Dokter R memberikan tindakan pemberian O2 3 liter / menit, memberikan posisi semi fowler,
injeksi adrenalin dan dexamethazone masing – masing 1 ampul dan pemberian infuse RL
sebanyak 20 tts /menit. Tn M di diagnose sementara Tuberculosis Paru dan Asma Bronchiale.
dr.R meminta untuk melaksanakan pemeriksaan Rontgen Paru : Hasil Rontgen paru ditemukan
adanya flek pada kedua belah paru. Kemudian Tim Gizi melakukan pemeriksaan. Hasil
pemeriksaan tim gizi memberikan nutrisi TKTP. Kemudian dokter R mengkolaborasikan untuk
pemeriksaan Laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium di temukan :

Nilai Normal
Bilirubin Total 0,32 mg % < 1,0 mg %
Bilirubin Direct 0,16 mg % < 0,2 mg %
SGOT/SGPT 60 U/l < 90 U/l
BTA (+) (-)
BTA III Spora( + ) Spora ( - )
HGB 14,7 gr/dl L : 10,0 -13,0 P :11,5-16,5
RBC 5,03 L: 4,5-5,5 P : 4,0 – 5,0
WBC 11,5 u/l 4,0-11,0
HCT 46,3 % L : 40,0 -50,0 P :37,0-45,0
PLT 408 u/l 150 – 400
GDS 90 mg/dl < 160

Kemudian Dr.R melanjutkan pengobatan dengan melihat hasil pemeriksaan laboratorium adalah:
Infus RI dilanjutkan
O2 dilanjutkan
Cefriaxon 1 gr / 8 jam
Ranitidine 1 amp/8 jam
Obat Anti Tuberculosis

Pertanyaan :

1. Buat pengelompokkan data Subyektif dan Data Obyektif !

2. Buat Analisa Data !
Jawaban :

I. Identitas Pasien

Nama :Tn. M
Umur :50 Tahun
Status Perkawinan :Menikah
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Wiraswasta

II. Pengelompokkan Data Subjektif (DS) Dan Data Objektif (DO)

Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

 Pasien mengeluh  Pemeriksaan tingkat kesadaran :

adanya rasa sesak napas
 Pasien mengeluh nyeri dada
dan batuk berdahak
 Pasien mengeluh nafsu
makan menurun disertai
rasa mual dan muntah
- Kesadaran : Composmentis
- Nilai GCS : 15
 Pengukuran TTV :
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Denyut nadi 84 x/menit
- Suhu tubuh 36,4 ºC
- Respirasi : 32 x /menit
 Tinggi Badan : 156 cm
 Berat Badan : 44 kg
 Akral dingin dan tampak berkeringat banyak
 Adanya Ronchi pada bagian bronkus dan daerah
paru
 Adanya pernapasan cuping hidung
 Pemeriksaan rontgen paru :
Ditemukan adanya flek pada kedua belah paru
 Pemeriksaan laboratorium :
Nilai Normal
Bilirubin Total 0,32 mg % < 1,0 mg %
Bilirubin Direct 0,16 mg % < 0,2 mg %
SGOT/SGPT 60 U/l < 90 U/l
BTA (+) (-)
BTA III Spora ( + ) Spora ( - )
 HGB 14,7 gr/dl L : 10,0 -13,0
P :11,5-16,5
RBC 5,03 L: 4,5-5,5
P : 4,0 – 5,0
WBC 11,5 u/l 4,0-11,0
HCT 46,3 % L : 40,0 -50,0
P :37,0-45,0
PLT 408 u/l 150 – 400
GDS 90 mg/dl < 160

III. Analisa Data

Nama Pasien : Tn. M Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 50 tahun Ruang : Bougenville

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS Mycrobacterium Tuberculose Ketidakefektifan

 Pasien mengeluh pola napas
adanya rasa
sesak napas Antigen yang terikat IGE pada
permukaan sel mast/basofil
DO
 Adanya pernapasan
cuping hidung Mengeluarkan mediator:
 Pernapasan 32x Histamin,platelet,bradikinin,dll
/ menit
 BTA (+)
 Ditemukan Permiabilitas kapiler meningkat
adanya flek pada
dikedua belah
paru Edema mukosa,sekresi
produktif,kontriksi otot
polos meningkat

Spasme otot polos sekresi

kelenjar bronkus (meningkat)

Penyempitan/obstruksi proksimal
dari bronkus pada tahap ekspirasi
 dan inspirasi

Sesak napas

Tekanan partial O2 di alveoli

(menurun)

Penyempitan jalan pernapasan

Peningkatan kerja otot pernapasan

Ketidakefektifan pola napas

2 DS Mycrobacterium Tuberculose Ketidakefektifan

 Pasien mengeluh bersihan jalan
nyeri dada dan napas
batuk berdahak Antigen yang terikat IGE pada
permukaan sel mast/basofil
DO
 Adanya Ronchi
pada daerah Mengeluarkan mediator:
bronchus dan Histamin,platelet,bradikinin,dll
bagian paru
 BTA III spora (+)
Permiabilitas kapiler meningkat

Edema mukosa,sekresi
produktif,kontriksi otot
polos meningkat

Spasme otot polos sekresi

kelenjar bronkus
(meningkat)

Penyempitan/obstruksi proksimal
dari bronkus pada tahap ekspirasi
dan inspirasi
 Mucus berlebih
Ronchi

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas

3 DS Intake yang kurang Ketidakseimbangan

 Pasien mengatakan nutrisi kurang dari
porsi makan kebutuhan
menurun disertai Mual dan muntah
rasa mual dan
muntah
Peningkatan asam lambung
DO
 Tinggi badan :
156 cm Mycrobacterium
 Berat badan : 44 kg
 Akral dingin dan
tampak berkeringat Tuberculose
banyak

Antigen yang terikat IGE pada

permukaan sel mast/basofil

Mengeluarkan mediator:
Histamin,platelet,bradikinin,dll

Permiabilitas kapiler meningkat

Edema mukosa,sekresi
produktif,kontriksi otot
polos meningkat

Spasme otot polos sekresi

kelenjar bronkus
(meningkat)

Penyempitan/obstruksi proksimal
dari bronkus pada tahap ekspirasi
dan inspirasi

Sesak napas
 Tekanan partial O2 di alveoli
(menurun)

Penyempitan jalan pernapasan

Peningkatan kerja otot pernapasan

Nafsu makan (menurun)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan

Soal selanjutnya.....
1. Buat 3 diagnosa keperawatan berdasarkan kasus tersebut!
2. Setiap diagnosa buat minimal 5 intervensi lengkap dengan rasionalnya
Catatan...
Pembuatan intervensi meliputi komponen :
a. Intervensi mandiri perawat
b. Intervensi kolaborasi

Jawaban.......

IV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

a. Ketidakefektifan pola nafas b/d obstruksi jalan nafas ditandai dengan adanya pasien
mengeluh adanya rasa sesaknapas, pernapasancuping hidung. Tanda – tanda vital TD :
120/80 mmHg ; Nadi : 84x/menit ; RR : 32x/menit ; Suhu : 36,4 oC. BTA (+) dan
ditemukan adanya flek pada dikedua belah paru .

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d ronchi pada daerah bronchus dan bagian paru
ditandai dengan pasien mengeluhnyeri dada dan batuk berdahak, BTA III spora (+).

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dasar b/d porsi makan menurun
disertai rasa mual dan muntah, tinggi badan : 156cm, berat badan : 44 kg, akral dingin
dan tampak berkeringat banyak
 V. RENCANA TINDAKAN

Nama pasien : “Tn.M” No.RM :

Umur : 50 tahun Ruangan : Bougenville

A. Prioritas Masalah

I. Ketidakefektifan pola nafas

II. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
III. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dasar

B. Rencana Tindakan

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

NO. TANGG KEPERAWATAN
AL/JAM

1. Rabu, 5 I Setelah dilakukan 1. Monitor jumlah 1. Mengetahui dan

februari tindakan 1 x 24 pernafasan memastikan
2020 jam diharapkan kepatenan jalan
pola nafas tidak nafas dan pertukaran
efektif dapat gas yangadekuat
terobati, dengan
kriteria Hasil: 2. Monitor tanda 2.Mengumpulkan
- tanda vital dan menganalisa
1. Kecepatan dan data pernafasan dan
irama nafas suhu tubuh untuk
dalam batas menentukan dan
normal. mencegah
komplikasi
2. Fungsi paru
dalam batas 3. Jelaskan pada 3. Menghindari
normal. pasien untuk kelelahan
mengurangi
3. Tanda-tanda aktivitas
vital dalam
batas normal. 4. Anjurkan pasien 4. Menghindari
untuk posisi penekanan pada
4. Pasien lebih fowler agar leher jalan nafas untuk
rileks tidak tertekuk meminimalkan
penyempitan jalan
nafas

5. Ajarkan teknik 5. Meningkatkan

bernafas dan pengetahuan dan
relaksasi yang menstabilkan pola
benar nafas

6. Kolaborasi 6. Untuk memenuhi

dalam pemasangan kebutuhan oksigen
oksigen dalam tubuh
 2. Rabu, 5 II Setelah dilakukan 1. Kaji ulang 1. Penurunan bunyi
pas indikas asi akumul n members ot aksesoritindakan
februari ernapasan fungsi n1a.
2020 keperawatan pernapasan: pPaesnuinrduinkaansib
bersihan jalan bunyi napas, unyi na atelektasis, la sekret teb
napas efektif. kecepatan, irama, ronki indik t kerusakan
kedalaman dan isnedcirkeat/skieatikdung memerlu
Kriteria hasil: penggunaan otot amkmulamsipua ut.
aksesori. sjaelcarnetn/kaeptaisdansi paru,
 Tidak skemhianmggpa ot mbuka area
mengalami udaignumnaekmanbedkatan gerak
aspirasi rasnihkearnja p luarkan.
jmaleanninngakpats. /aspirasi.
 Mengeluarkan 2. Catat sehingga pasien tida
secret secara kemampuan o2t.oPteankgselsuoarri
efektif untuk an sulit bi
mengeluarkan dspiguutunmakbanerd
 Mempunyai secret atau batuk anrakhearjkaiba
jalan napas efektif, catat patearunalupkasaabnro
yang paten karakter, jumlah nchial ya
sputum, adanya meveanluinagsik/aint.t
 Irama dan hemoptisis. ervensi lanj
frekuensi 3. Meningkatkan ekspa
pernapasan 3. Berikan pasien 2ve.
dalam batas posisi semi atau nPteilnagseilmuaarkas
normal Fowler nimsualitme
batielalesketkarseist
 Suara napas tdeabnalp,ening
jernih spekurteutmagbaerrdm
auradhah dike a4k.
iMbaetnkcerguashakoa
bnstruksi
4. Bersihkan pSaurcutiaotnaudiluak
sekret dari mulut aukan bila
dan trakea, bmraomncphuiaml
suction bila perlu. eynagngeluarkan
memerlukan
evaluasi/intervensi
lanjut.

3. Meningkatkan
5. Pertahankan
ekspansi paru,
intake cairan
ventilasi maksimal
minimal 2500
membuka area
ml/hari kecuali
atelektasis dan
kontraindikasi.
peningkatan gerakan
Kolaborasi: sekret agar mudah
6. Berikan obat: dikeluarkan.
agen mukolitik,
bronkodilator, 4. Mencegah
kortikosteroid obstruksi/aspirasi.
sesuai indikasi. Suction dilakukan
bila pasien tidak
mampu
mengeluarkan
3. Rabu, 5 III Setelah dilakukan 1. Kaji status 1.Pengkajian
februari tindakan nutrisi pasien. penting dilakukan
2020 keperawatan untuk mengetahui
diharapkan status nutrisi
kebutuhan nutrisi pasien sehingga
dapat terpenuhi dapat menentukan
dengan baik, intervensi yang
nafsu makan diberikan
meningkat,
mual/muntah 2. Kaji 2.Mulut yang
hilang. kebersihan bersih dapat
mulut, meningkatkan
Kriteria hasil
anjurkan untuk nafsu makan.
NOC :
selalu
- Intake nutrisi
melakukan oral
tercukupi.
hygiene.
- Asupan
3. Delegatif
makanan dan 3.Untuk membantu
pemberian
cairan tercukupi. memenuhi nutrisi
nutrisi yang
sesuai dengan yang dibutuhkan
- Penurunan pasien.
kebutuhan
intensitas
pasien : pasien
terjadinya
kanker.
mual/muntah.
4. Beri informasi 4.Informasi yang
- Penurunan diberikan dapat
yang tepat
frekuensi terhadap pasien memotivasi
terjadinya tentang pasien untuk
mual/muntah. kebutuhan meningkatkan
nutrisi yang intake nutrisi.
- Pasien
tepat dan
mengalami sesuai.
peningkatan BB
. 5.Zat besi dan
5. Anjurkan
buah-buahan
pasien
dapat membantu
mengkonsumsi
sebagai zat
makanan tinggi
penambah darah
zat besi seperti
sehingga
sayuran hijau
mencegah
dan juga
terjadinya
perbanyak
anemia atau
asupan buah-
kekurangan
buahan.
darah.

6. Kaji frekuensi 6.Penting untuk

mual, durasi, mengetahui
tingkat karakteristik
keparahan, mual dan faktor-
faktor frekunsi, faktor penyebab
 presipitasi mual diketahui
yang maka dapat
menyebabkan menentukan
mual. intervensi yang
diberikan.

7. Anjurkan 7.Makan
pasien makan sedikit demi
sedikit demi sedikit dapat
sedikit tapi meningkatkan
sering. intake nutrisi.

8. Anjurkan 8.Makan dalam

pasien untuk kondisi hangat
makan selagi dapat
hangat. menurunkan rasa
mual sehingga
intake nutrisi
dapat
ditingkatkan.

9. Timbang BB 9.Dengan
pasien jika menimbang BB
memungkinkan dapat memantau
dengan teratur peningkatan dan
penurunan status
gizi.

10. Kolaborasi 10. Diet sesuai

dengan ahli dengan
gizi untuk kebutuhan nutrisi
menentukan pasien
diet yang tepat
bagi pasien