Kepada ;
Yth. Kepala MAN 1 Bengkalis
di –
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ERIZAL
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. M. Toha RT.015 RW.003 Desa Pangkalan Batang
Hormat kami,
Siswa Yang Bersangkutan, Orang Tua Siswa,