KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PENGKAJIAN D. IIII KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas klien
- Nama :
- Umur :
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pendidikan :
- Pekerjaan :
- Suku / Bangsa :
- Alamat :
- Penghasilan :
2. Identitas penanggung
- Perawatan dan pengobatan di tanggung oleh klien sendiri
- Penanggung jawab / orang yang terdekat : (yg mudah dihubungi)
B. Data fisiologis / biologis
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama :
- Sifat keluhan :
- Mulai timbul keluhan :
- Keluhan yang menyertai :
- Faktor pencetus :
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
- Penyakit yang pernah diderita :
- Riwayat opname :
- Riwayat trauma :

1
 - Riwayat operasi :
- Riwayat transfusi darah :
- Riwayat alergi :
C. Riwayat aktifitas sehari-hari
1. Nutrisi
a. Kebutuhan nutrisi sebelum sakit
- Pola makan :
- Frekwensi makan :
- Nafsu makan :
- Jenis makanan yang di konsumsi :
- Jenis makanan yang di suakai :
- Makanana pantangan :
b. Kebutuhan nutrisi selama sakit
- Pola makan : ( Amat Baik–Cukup Baik–Baik–Kurang Baik–Tdk
Baik)
 Frekwensi makan :
 Nafsu makan :
 Jenis makanan yang di konsumsi :
 Jenis makanan yang di suakai :
 Makanana pantangan :
- Masalah pemenuhan Nutrisi :………
c.Kebutuhan minum sebelum sakit
- Frekwensi :
- Jenis minuman yang di konsumsi :
d.Kebutuhan minum selama sakit
2. Frekwensi :
3. Jenis minuman yang di konsumsi :
2. Eliminasi
A. Defikasi sebelum sakit
- Frekwensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Keluhan :
B. Defikasi selama sakit
4. Frekwensi :
5. Konsistensi :
6. Warna :
7. Keluhan :

2
 A. Miksi sebelum sakit
- Frekwensi :
- Warna :
- Bau :
- Keluhan :
- Kelancaran :
B. Miksi selama sakit
8. Frekwensi :
9. Warna :
10. Bau :
11. Keluhan :
12. Kelancaran :
1. Kebutuhan hygiene person
A. Kebersihan diri sebelum sakit
- Kebiasaan mandi :
- Frekwensi mandi :
- Kebersihan rambut :
- Kebersihan gigi :
- Kebersihan kuku :
- Kebersihan kulit :
B. Kebersihan diri selama sakit
13. Kebiasaan mandi :
14. Kebersihan rambut :
15. Kebersihan gigi :
16. Kebersihan kuku :
17. Kebersihan kulit :

2. Kebutuhan istirahat dan tidur

A. Pola istirahat dan tidur sebelum sakit
- Tidur siang :
- Tidur malam :
- Keluhan :
- Penyebab :
B. Pola istirahat dan tidur selama sakit
18. Tidur siang :
19. Tidur malam :
20. Keluhan :
21. Penyebab :
3. Aktifitas dan olah raga
a. Sebelum sakit
- Olah raga yang disenangi :
- Frekwensi oleh raga :

3
 b. Selama sakit
- Tidak ada kegiatan olah raga yang dilakukan :
- Bagaimana mobilitas di TT : Pergerakan Bebas – Terbatas -
Kelumpuhan
A. Data psikologi
1. Tanggapan klien sehubungan dengan penyakitnya :
2. Harapan klien sehubungan dengan penyakitnya :
3. Emosional klien :
4. Respon keluarga terhadap sakit klien :
B. Pola interaksi sosial budaya
1. Orang yang dekat dengan klien :
2. Cara mengatasi masalah :
3. Interaksi dengan keluarga :
4. Interaksi dengan tetangga :
5. Hal-hal yang menjadi pantangan :
6. Status rumah tinggal :
7. Keadaan lingkungan rumah :
C. Data spiritual
1. Keyakinan terhadap Tuhan :
2. Keyakinan terhadap obat :
D. Data ketergantungan
a. Kebiasaan merokok :
b. Klien tidak pernah minum-minuman keras
c. Tidak ada norkoba
II. PEMERIKSAAN-PEMERIKSAAN
A. Pengamatan secara umum
1. Keadaan umum :
2. Tingkat Kesadaran :
B. Tanda-tanda vital
1. TD :
2. Suhu Badan :
3. Nadi :
4. Pernafasan :
4
C. Pemeriksaan fisik
1. Kulit dan kuku
a. Inspeksi
- Perubahan warna kulit :
- Keadaan kulit :
- Kelainan kulit :
- Keadaan kuku :
- Kelainan kuku :
b. Palpasi
- Suhu kulit :
- Turgor kulit :
- Status sensorik :
2. Kepala dan rambut
a. Inspeksi
- Bentuk kepala :
- Pergerakan kepala :
- Kebersihan rambut :
- Ekspresi wajah :
b. Palpasi
- Massa tumor :
- Nyeri tekan :
- Tekstur rambut :
3. Mata
a. Inspeksi
- Struktur luar mata :
- Bentuk bola mata :
- Pergerakan bola mata :
b. Palpasi
- Nyeri tekan :
- Tidak teraba benjolan :

5
4. Hidung
a. Inspeksi
- Struktur luar :
- Polip :
- Pengeluaran sekret :
b. Palpasi
- Nyeri tekan :
c. Tes penciuman :
5. Telinga
a. Inspeksi
- Struktur luar :
- Struktur dalam :
b. Palpasi
- Nyeri tekan :
6. Pemeriksaan mulut dan faring
- Kelainan bibir :
- Keadaan gusi :
- Keadaan mukosa mulut :
- Keadaan lidah :
- Keadaan bibir :
- Keadaan selaput lendir :
- Bau pernfasan :
7. Pemeriksaan leher
a. Inspeksi
- Pergerakan leher :
- Pembesaran kelenjar leher :
- Perubahan warna kulit :
b. Palpasi
- Kelenjar gondok :
- Massa tumor :
- Nyeri tekan :

6
8. Pemeriksaan thorax
a. Inspeksi
- Bentuk dada :
- Pembesaran dada :
- Tipe pernafasan :
b. Palpasi
- Nyeri tekan :
9. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk perut :
- Pelebaran pembuluh darah :
b. Palpasi
- Nyeri tekan :
c. Ausultasi :
d. Perkusi :
10. Pemeriksaan daerah femoralis
a. Inspeksi
- Limpadenitis :
- Kelainan kulit :
b. Palpasi
- Massa tumor :
- Nyeri tekan :
11. Pemeriksaan ekstremitas
a. Ekstremitas atas :
b. Ekstremitas bawah :
12. Pemeriksaan diagnostik
a. Foto rontgen :
b. Laboratorium (darah lengkap)
- HB : N. 14-16 gr %
- Leukosit : N. 6000/mm3
- Trombosit : N. 150.000/mm3
- Segm : N. 50
- Lymp : N. 20
7
 - DDR :
D. Pengobatan dan perawatan
a. Pengobatan yang diprogramkan
 Infus RL : D 5 % 1 : 1 20 tetes/menit
 Cefotaxim 2 X 1 / IV
 Acran 3 X 1 Amp / IV
 Analsik 2 X 1 tablet
 Primaquin 1 X 1 (XIV tablet)
 Sanmag 3 X 1
 Farmaton 1 X 1
b. Perawatan yang diprogramkan
 Memenuhi kebutuhan nutrisi
 Motivasi klien agar mau makan
 Hindari makanan yang dapat meransang peristaltik usus
 Mengobservasi vital sign secara teratur
 HE tentang malaria dan personal hygiene
 Batasi pengunjung
 HE tentang pentingnya nutrisi buat pemulihan
 Berikan kompres dingin bila diperlukan

E. Klasifikasi data / Pengelompokan Data

No Data Subjektif Data Objektif
1 Klien mengeluh Nyeri operasi Klien tampak lusuh,
2 Klien mengteluh mual Klien meringis bila sakit
3 Klien mengeluh kurang tidur Klien tampak lemag
4 Klen mengatakan takut Klien tampak gelisah
5 Klien mengatakan sulit tidur Tensi naik 180/90 mmHg.
6 Klien mengatakan kedinginan SB 38ºC Nadi 80 x /menit

F. ANALISA DATA :

8
 DATA SUBJKETIF & F. ETIOLOGI MASALAH
OBJEKTIF
S. mengatakan Nyeri di operasi Adanya bekas operasi Ggn Rasa Nyaman :
O.Tampak lusuh dan meringis pada daerah perut Nyeri
TTV : T 130/90 N.80 x /m R
24x/m
S. Tadi makam tidak bisa tidur Nyeri daerah Operasi Ggn Pola tidur
O. Klien tampak lusuh TTV :
TNR
Jml jam tidur 4 jam ( sering
bangun
S. Selama di RS belum bab Mobilisasi terbatas Ggn eliminasi (alwi)
O. perut kiri bawah teraba massa

G. PRIORITAS MASALAH (Dx .Keperawatan)

1. Ggn Rasa Nyaman Nyeri s/d peradangan daerah operasi / terputusnya
jaringan kulit dan otot d/d. terdapat luka operasi di perut tampak udem dan
merah.