ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN PRESEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Jiwa II

Dosen Pengampu : Nia Restiana, M. Kes, Ns, Sp. J

Oleh :

Muhammad Dinar Triyansyah NIM C1814201156

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

2020/2021
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Tamansari KM 2,5 Po Box 115 Telp/ Fax ( 0265 ) 2350982 Tasikmalaya 1
PENGKAJIAN

I. Identitas
Inisial klien : Ny. M
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jln. Sukalaya 3, RT/RW 004/001, Kec. Cihideung, Kel. Argasari, Kota
Tasikmalaya
*Informan didapat secara langsung dari klien dengan keadaan jujur dan
terbuka.

II. Harapan dan Persepsi Klien / Keluarga

1. Presepsi klien terhadap masalah :
Masalah atau kesulitannya saat ini adalah ketidak mampuan untuk mengontrol
halusinasi
2. Persepsi keluarga terhadap masalah :
Klien tidak memiliki keluarga saat ini dirawat atau dijaga oleh warga setempat
3. Harapan klien sehubungan dengan masalah:
Harapan dan tujuan yang ingin dicapai adalah kondisi klien ingin jauh lebih
baik dan merasa nyaman
4. Harapan keluarga sehubungan dengan masalah:
Dikarenakan klien tidak memiliki keluarga, maka warga mengharapkan
kondisi klien bisa jauh lebih baik dan halusinasi klien berkurang
III. Pengkajian Psikologis
1. Status Emosi
a. ekspresi emosi sesuai dengan perasaan jika sedang kambuh
 b. Subyektif : Klien mengatakan ingin jauh merasa nyaman dan ingin
diberikan ketenangan
Obyektif : Klien terlihat cemas dan terkadang mengobrol sendiri
c. Saat yang membahagiakan menurut klien adalah saat dapat uluran tangan
dari warga sekitar dan saat klien mengikuti pengajian serta mendengarkan
ustad ceramah
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya dan klien sering
mengungkapkan bahwa dirinya itu terlihat cantik
b. Identitas diri
Klien behalusinasi bahwa dirinya merupakan anak dari seorang raja,
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya itu tinggi karena klien
berhalusinasi menjadi orang yang mempunyai segalanya (pengusaha
pesawat,kreta api, bus)
Klien merasa puas menjadi seorang wanita, karena klien berhalusiansi
bahwa klien memiliki suami seorang presiden.
c. Peran
Tugas klien dimasyarakat yaitu sebagai ART atau Tukang pijat, warga
sekitar sering meminta bantuan untuk membereskan pekerjaan rumah.
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas tersebut snagat baik
d. Ideal diri
Harapan Klien saat berhalusinasi ingin bertemu dengan suaminya yang
seorang presiden dan anak-anaknya yang berada diluar negeri
Klien berharap kondisinya bias ajauh lebih baik
e. Harga diri
Klien merasa dihargai oleh warga disekitarnya
3. Gaya Komunikasi
a. Gaya verbal klien : Klien sangat suka berbicara
b. Klien spontan memberikan informasi dan juga merespon saat ditanya
c. klien todak menolak untuk memberikan respon
d. Tidak ada kesesuaian antara komunikasi verbal dan non verbal
e. Komunikasi kurang jelas
4. Pola Interaksi
 a. Klien berkomunikasi dan berespon pada semua orang
b. Warga sekitar mencoba untuk memahami apa yang dikatakan klien
c. Klien berhalusinasi bahwa orang yang penting bagi klien adalah suaminya
ayang seorang presiden
d. Klien meminta bantuan kepada warga sekitar
e. Klien tidak pernah menjadi korban
f. Klien mempunyai hubungan baik
dengan orang sejenis / lawan jenish.
5. Pola Pertahanan
a. Klien mengatasi situasi yang menekan dengan cara menghindarinya
b. Klien sering mengikuti pengajian rutin dengan warga sekitar agar
kondisinya bisa jauh lebih baik

IV. Pengkajian Sosial

1. Pendidikan dan Pekerjaan
a. Pendidikan terakhir : -
b. Keterampilan khusus yang didapatkan : -
c. Rencana pendidikan dimasa yang akan datang : -
d. Jenis pekerjaan : ART
e. Riwayat pekerjaan : -
f. Situasi pekerjaan : -
2. Hubungan Sosial
a. Klien tidak mempunyai teman dekat
b. Yang klien percaya untuk membantunya adalah warga sekitar
c. Perasaan klien dalam situasi sosial adalah nyaman
d. Perasaan nyaman diperoleh pada saat mengikuti pengajian rutin dengan
warga sekitar
e. Klien menghabiskan waktu luang dengan memungut barang bekas
f. seseorang / lembaga kemasyarakatan yang klien kunjungi jika ada masalah
adalah Pak RT
g. Seberapa mudah bagi klien untuk pergi keteman / keaktifan masyarakat
3. Sosial budaya
a. Agama klien islam, klien tinggal dilingkungan yang agamanya beragam
b. Klien berhubungan dengan kelompok keagamaan
 c. sumber keuangan klien dicukupi oleh warga sekitar

d. Kemampuan klien berbahasa cukup untuk berkomunikasi dengan orang

orang

4. Gaya hidup
a. Klien tinggal dikontarakan yang diberikan oleh warga sekitar
b. Kondisi rumah klien kurang layak
c. Klien tinggal sendiri
d. Klien menghabiskan waktunya setiap hari yaitu menjadi pemulung dan
ART
V. Pengkajian Keluarga
Tulislah tigagenerasi genogram keluarga
klien tidak memiliki anggota keluarga
VI. Pengkajian Kesehatan Fisik
1. Masalah masalah kesehatan
a. Penyakit sebelum dirawat : -
b. Penyakit saat ini : Klien mangalami halusinasi pendengaran
c. Pengobatan saat ini : terapi murottal al quran dan pengajian
2. Kebiasaan kebiasaan kesehatan saat ini
a. Penampilan diri
 Kerapihan : Klien kurang terlihat rapih, pakaian tidak senada
 Kebiasaan kebiasaan kebersihan : mandi, dan ganti baju
 Sikap tubuh : sdikit bungkuk
b. Merokok : -
c. Minum minuman keras : -
d. Pola tidur
 Klien tidak mengalami kesulitan saat tidur
 klien merasa segar kembali setelah tidur malam
e. Pola makan
 Yang dimakan setiap hari : Nasi, sayuran, lauk pauk, dll
 Waktu makan dan dengan siapa : 3 kali sehari, sendiri
  Kebutuhan makan klien tidak dipengaruhi oleh budaya (menjalankan
diit / vegetarian)
f. Pola eliminasi
 klien makan 3 kali sehari , warna dan baunya feses khas, BAB 1 kali
dalam sehari
 Klien tidak menggunakan laxative, enema dan lain lain
g. Orientasi terhadap lingkungan
 Waktu, tempat dan orang
 tidak ada Kemampuan berkonsentrasi dan memikirkan sesuatu
melalui hubungan sebab akibat baik dan normal, mampu
menyebutkan waktu, tempat dan orang dengan tepat.
h. Tingkat aktivitas
Tingkat aktiftas kurang , aktifitas yang dilakukan hanya dirumah atau
menjadi ART
i. Tingkat energi
Tingkat energi klien kurang karena dipengaruhi faktor Umur

VII. Status Mental

1. Kebenaran data : klien memberikan jawaban dengan tidak hati hati,
memberikan informasi yang salah dan membingungkan
2. Status sensorik : kurang baik
3. Status persepsi : persepsi tidak wajar karena dipengaruhi oleh halusinasi
4. Status motorik : -
5. Afek : klien tidak menunjukan emosi yang berhubungan / sesuai dengan data
subyektif
6. Orientasi : Klien mengenal siapa orang disekitarnya, tetapi tidak mengetahui
jam, hari, tanggal saat interaksi
7. Pikiran : klien tidak mempunyai ingatan masa lalu dan sekarang
8. Delusi: klien mempunyai keyakinan yang salah
9. Insight : klien tidak sadar tentang faktor faktor yang mempengaruhi tingkah
laku, sehingga tidak mampu bereaksi dengan realitas dan bertanggung jawab
VIII. Pengkajian Spiritual
1. Palsafah hidup
 a. Arti kehidupan yang telah klien jalani : -
b. Yang penting bagi klien dalam kehidupan ini : -
c. Klien percaya tentang adanya sakit
d. Klien percaya tentang penyembuhan penyakit melalui keagamaan
2. Harapan hidup
Mengkaji kebutuhan harapan hidup pada masa lalu, saat ini dan yang akan
datang
a. Klien merupakan orang yang optimis
b. Pendapat klien tentang dunia sekitar ini menyenangkan
3. Konsep kebutuhan
a. Klien menjalankan praktik keagamaan atau spiritual. Yaitu mengikuti
pengajian rutin denagn warga sekitar dan sering mendengarkan murottal
al-quran.
b. Kegiatan tersebut tidak menimbulkan konflik bagi klien. Karena klien
merasakan kenyamanan saat melakukkan kegiatan sepiritual atau
keagamaan
c. Hubungan klien dan kekuatan tersebut kuat
d. Dengan adanya keyakinan spiritual, akan membantu perasaan klien
4. Pemenuhan kebutuhan spiritual
a. Cara klien memenuhi kebutuhan spiritual yaitu denga mengikuti pengajian
rutin dnegan warga sekitar dan mendengarkan murottal al quran
b. Perasaan klien apabila kebutuhan spiritual terpenuhi, yaitu klien merasa
nyaman dan menimbulkan ketenganan dari dalam klien

XI. Pengkajian Seksual

1. klien merasakan keutuhan sepenuhnya sebagai perempuan
2. Klien tidak mengharapkan / merasa sebagai jenis kelamin yang berbeda
3. Tidak ada masalah yang mengakibatkan gangguan dalam kehidupan seksual
4. Klien tidak mengalami kepuasan dalam kehidupan seksual
 XII. Analisis Data

NO. DATA MASALAH

KEPERAWATAN
1. DO : Gangguan presepsi
Klien mendengar suara bisikan sensori : Halusinasi
TD : 130/90 mmHg pendengaran
RR : 75 x /menit
Nadi : 75 /menit
Suhu : 36°C
DS : Klien berbicara ngelantur dan tidak
jelas, klien bersikap seolah mendengar
bisikan

XIII. Rencana Tindakan Keperawatan

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
TUJUAN DAN KRITERIA
. KEPERAWATAN
HASIL INTERVENSI
1. Gangguan presepsi Setelah dilakukkan tindakan  Bina hubungan saling
sensori: halusinasi keperawatan 1x 24 jam diharapkan percaya dengan
pendengaran pasien dengan kriteria hasil : mengungkapkan prinsip
 klien dapat membina hubungan komunikasi terapeutik
saling percaya  Adakah kontak sering
 Klien dapat mengenali dan singkat secara
halusinasinya bertahap, Observasi
 klien dapat mengontrol tingkah laku klien terkait
halusinasinya dengan halusinasinya
 Identifikasi bersama
klien cara tindakan yang
dilakukan jika terjadi
halusinasi (Tidur, marah,
meyibukkan diri, dll)

XIV. Tindakan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Gangguan Presepsi Observasi S = Klien mengatakan
Sensori : Halusinasi a. Mengidentifikasi jenis mulai mencoba cara
Pendengaran halusinasi klien menghardik yaitu
b. Mengidentifikasi isi menutup
halusinasi klien kuping lalu berkata
c. Mengidentikfikasi pergi- pergi, saya tidak
waktu halusinasi klien mau dengar kamu,
d. Mengidentifikasi kamu suara
frekuensi halusinasi palsu.
klien O = Klien mampu
e. Mengidentifikasi melakukan cara
situasi yang dapat menghardik tanpa
menimbulkan bantuan perawat.
halusinasi klien A = Halusinasi masih
f. Mengidentifikasi ada, Masalah teratasi
respon klien terhadap sebagian
halusinasi P = Intervensi
Teurapetik dilanjutkan
a. Mengajarkan klien
menghardik halusinasi
b. Menganjurkan klien
memasukkan kedalam
kegiatan harian