KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK ANAK

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS SKRINING Paraf Petugas 2 minggu, sitostatika)? merawat
Nama
N Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti Jika Ya: vaksinasi di rumah sakit
o sesak napas, bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau
NIK
1. Suhu gejala syok anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sebelumnya?
Tgl. Lahir
sampai sasaran sembuh
Nomor
2. Hp
Tekanan darah (bisa
Jika terima darah
tekanan SMS) >180/110 mmHg 9. Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya: vaksinasi di rumah sakit
pengukuran tekanan darah diulang 5 hemofilia/kelainan pembekuan darah?
Alamat
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit HASIL SKRINING Paraf Petugas
Vaksin yang diberikan kemudian.
pada dosis 1 Jika masih tinggi maka vaksinasi LANJUT VAKSIN
Vaksin yang diberikan ditunda
pada dosis 2 TUNDA
(lihat pertanyaan nomor 4)
TIDAK DAPAT DIBERIKAN
Pertanyaan Ya Tidak
B.
1.
MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 Jika Ya: vaksinasi ditunda
bulan sebelumnya? HASIL VAKSINASI
2. Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3 Jenis Vaksin Paraf Petugas
bulan setelah sembuh
3. Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak tunda 2 minggu No. Batch
pasien COVID-19?
4. Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam Jika Ya: vaksinasi ditunda, dianjurkan Tanggal vaksinasi
atau batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah atau untuk berobat
diare? Jam vaksinasi
5. Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan Jika Ya: vaksinasi ditunda dianjurkan
di RS atau menderita kedaruratan medis seperti untuk berobat A. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
sesak napas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat? HASIL OBSERVASI
6. Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai Tanpa Keluhan Paraf Petugas
(hiperimun: auto imun, alergi berat dan defisiensi dinyatakan boleh oleh dokter yang
imun: gizi buruk,HIV berat, keganasan) merawat Ada keluhan
7. Apakah saat ini anak sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai
immunosupressant jangka panjang (steroid lebih dari dinyatakan boleh oleh dokter yang Sebutkan keluhan jika ada