SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Asal Pendidikan / Jurusan :

Tingkat / Semester :

Alamat Rumah :

No. HP / WA :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menanggung segala
resiko yang terjadi pada saat melaksanakan magang / praktek kerja dan/atau penelitian
di lingkungan RSUD Pasirian baik selama kegiatan tersebut dilakukan serta tidak akan
menuntut ganti rugi pada manajemen RSUD Pasirian.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, … ……… 20…

Yang memberi pernyataan

Materai

Rp. 10.000

(.…………………….…)