SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

MAN 2 KOTA BANJARMASIN
UNTUK PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
PADA TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Telpon/WA :
Alamat Tinggal :

Selaku orang tua/wali dari,

Nama :
Kelas :
No Telpon/WA :
Alamat Tinggal :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Memberikan izin / tidak memberikan izin *) kepada anak saya untuk mengikuti
kegiatan pembelajaran Tatap Muka (PTM) pada semester ganjil tahun pelajaran
2021/2022.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk menerapkan protokol
kesehatan sebagaimana arahan pemerintah.
3. Bersedia mengikuti jadwal pembelajaran dan tata tertib sekolah baik pada
pembelajaran daring maupun tatap muka

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjarmasin, Juni 2021

Orang tua/wali,
Materai 10.000

(…………………………………….)
*Coret yang tidak dipilih