KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

BORANG PENILAIAN WAHANA

PKM SATELIT

Nama Sarana : UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA

Alamat : JALAN ADI SUCIPTO KOTA ATAMBUA KELURAHAN TENUKIIK
No Telpon/Faximili : 081246121906
Alamat Email : puskesmaskotaatb@yaho.com
Jenis Puskesmas (PKM) : ʘ PKM Rawat jalan( v )
ʘ PKM Rawat inap ( )
Akreditasi PKM : Sudah
Jarak dari PKM Utama : 2 km

Kelengkapan Dokumen Penilaian : ʘ Profil RS/Puskesmas (√ )

ʘ Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir ( √ )

ʘ Kesediaan pimpinan RS/Puskesmas untuk menerima peserta

Internsip ( √ )

Keterangan: *) berilah tanda X

A. INSTRUMEN

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

1 Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas X

2. Pimpinan Wahana berkomitmen dalam PIDI (membuat surat X

pernyataan diatas materai 6000 )

3. Program PIS-PK X

4. Upaya Kesehatan Masyarakat

a. KIA/KB X

b. Gizi X

c. Kesehatan lingkungan X

d. Promosi Kesmas X

e. Pemberantasan penyakit menular X

5. SDM

1. Jumlah SDM

a. Jumlah SDM tetap X

b. Jumlah SDM tidak tetap X

2. Dokter Umum (tetap/tidak tetap) X

3. Perawat (tetap/tidak tetap) X

 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

4. Bidan (tetap/tidak tetap) X

5. Apoteker (tetap/tidak tetap) X

6. Teknisi Laboratorium (tetap/tidak tetap) X

7. Tenaga kesehatan lainnya X

7 Fasilitas Penunjang Medik

1. Lab. Sederhana X

2. Apotek/Farmasi X

3. Lainnya X

8 Jumlah kunjungan perhari

1. Rawat Jalan X

2. Rawat Inap X

9 Kesediaan memberikan fasilitas tambahan X

B. Kinerja Puskesmas

JUMLAH KUNJUNGAN
No 2018 2019 Ket
RAWAT JALAN

1 Puskesmas 19889 20108

2 Posyandu 1.220 1.240

C. Kesimpulan

............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

............................., 2020

Pelaksana Penilai

KIDI Provinsi/Sekretariat PIDI Provinsi