ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

T
DENGAN HIPOVOLEMIA
DI RUANG UGD RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 11 OKTOBER 2021

Oleh:
Nama : Ni Nyoman Triyana Sari

NIM : P07120219079
Kelas/Prodi : 3B/S.Tr Keperawatan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
2021
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Ny. T
Tanggal Lahir : 22-02- L/P
1990
No RM : 0 1 3 4 5
0

NO PROSED DILAKUKAN K
UR E
T
1 Memberi salam
Ya Tidak
2 Mengantar pasienke ruangan
Ya Tidak
3 Memberi penjelasankepada pasien dankeluarga
pasien tentang :

- Peraturan rumah sakit tentang hak Ya Tidak

dan kewajiban pasien dan keluarga
Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yang merawat
- Informasi tentang catatan Ya Tidak
perkembangan kondisi pasien dan
rencana asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan Ya Tidak
- Informasi tentang persiapanpasien pulang

Denpasar, 11 Oktober 2021

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

(………………………………………………………………) (Ni Nyoman Triyana Sari)

GAWAT DARURAT
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR Nama
Tgl. Lahir
ASUHAN KEPERAWATAN
 No. RM Form.JKP.01.02.2019 : 22-02-1990
Jenis Kelamin : 001345
: Ny. T
:L/P

Tanggal : 11 /10 /2021

Waktu :08.00 WITA
Keluhan saat MRS/mekanisme kejadian :
Pasien diantar oleh keluarga ke UGD RSUD Klungkung dengan luka pada pergelangan tangan kiri setelah terkena
pecahan kaca 1 jam sebelum MRS. Menurut cerita keluarga, pasien tadinya memasak dan sedang memindahkan
minyak panas ke botol kaca dan botol kaca tersebut meledak sehingga pecahan kacanya menggores pergelangan
tangan kiri pasien sehingga pasien terluka dan darah memancar walaupun sudah dibalut.

Riwayat Penyakit/Pengobatan :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan maupun penyakit menular

Riwayat Alergi : [ ] Tidak [ ] Ya, Jenis:

Label triage :[ ]P1 [ ]P2 [ ]P3 [ ]P4

AIRWAY

Upaya napas : [ ] Ya [ ] Tidak Respirasi :25 x/menit

Benda asing : [ ] Tidak [ ] Ya, Jelaskan
Bunyi napas : [ ] Ronchi [ ] Wheezing [ ] Gurgling [ ] Stridor [ ] Vesikuler

BREATHING

Jenis pernapasan :[ ] Tachipnea [ ] Bradipnea [ ] Normal [ ] Apnea

Retraksi otot bantu napas :[ ] Ya [ ] Tidak
Kelainan dinding thorax :[ ] Jejas [ ] Luka [ ] Tidak ada
Pengembangan Paru :[ ] Simetris [ ] Tidak simetris

CIRCULATION

Nadi : [ ] Tidak teraba [ ] Teraba, apakah... [ ] Kuat [ ] Lemah

CRT : [ ] <2 detik [ ] >2 detik Akral : [ ] Hangat [ ] Dingin
Warna kulit : [ ] Normal [ ] Pucat [ ] Kuning
Perdarahan : [ ] Tidak [ ] Ya, apakah... [ ] Terkontrol [ ] Tidak terkontrol
Pulse :110 x/menit Tekanan darah :90/50 mmHg Suhu :37,8 0C

DISABILITY
Resp : [ ] Alert [ ] Verbal [ ] Pain [ ] Unrespons
on
Pupil : [ ] Isokor [ ] Anisokor GCS : E 3 V4
M4
Refle :++
ks
Nyeri : [ ] Tidak [ ] Ya : NRS/BPS/WBS Lokasi nyeri : Daerah luka (pergelangan tangan kiri)
Menjalar : [ ] Ya [ ] Tidak Lama nyeri :
Faktor pemicu/pemberat :

Diagnosa Medis : Ruptur Ulnaris Sinistra Behaviour

aspe Pain Scale
Deskripsi Sk
k or
Skala Nyeri: Eksp Rileks 1
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun r
esi Tegang partial 2
WBS (Skala Wajah) untuk usia 3 -7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
w
BPS untuk pasien yang tidak sadar
aja
Skor BPS : <5 : pasien tidak nyeri h
≥5 : pasien nyeri Tegang 3

Meringis 4

Ekst Tidak Bergerak 1

re
m Menekuk Partial 2
ita
ANALISIS DATA

Data Keperawatan Analisis Masalah

Data Subyektif : HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMI
A
Pasien meracau sakit pada lokasi
luka
Nadi distal teraba lemah,
membrane mukosa kering,
turgor kulit menurun, status
mental letargi

Data Obyektif : Syok Hipovolemik

 Frekuensi nadi :
110x/menit (takikardia) Frekuensi nadi meningkat,
 Nadi distal teraba lemah tekanan darah menurun,
volume
 Tekanan darah: 90/50
mmHg urin menurun

 Tekanan nadi menyempit

 Membrane mukosa kering Mekanisme kompensasi tubuh
 Turgor kulit menurun
 Volume urine menurun Perdarahan aktif
 Suhu tubuh meningkat:
37,80C
Tergores pecahan kaca
 Status mental : Letargi

Botol kaca meledak

 DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Ketidakefektifan bersihanjalannafas
 Risiko aspirasi
 Ketidakefektifan pola nafas
 Gangguan pertukaran gas
 Gangguan ventilasispontan
 Diare
 Hipovolemia
 Hipervolemia
 Ketidakefektifan/Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
 Nyeriakut
 Penurunan/Risiko penurunancurahjantung
 Risiko ketidakefektifan perfusigastrointestinal
 Risiko ketidakefektifan perfusiginjal
 Risiko perdarahan
 Risiko syok
 Retensiurine
 Risiko ketidakseimbangan elektrolit
 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Risiko ketidakseimbangan volume cairan
 Risiko ketidakefektifan perfusijaringancerebral
 Hipertermi
 Hipotermi
 Ketidakefektifan termoregulasi
 Risiko perilaku kekerasan terhadap oranglaim
 Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Monitor cairanmasuk, cairan keluar danbalancecairan
 Monitor turgor kulit danmukosa mulutklien
 Monitor CRT, warna kulit
 Monitor status kardiopulmonal(frekuensi dan kekuatan
nadi, tekanandarah, frekuensi napas)
 Monitor suhu tubuhklien
 Berikan posisimodified trendelenburg
 Kolaborasipemberiancairan IVsesuaiindikasi
 Monitor EKG
 Lakukan pemasangankateter urine sesuaiindikasi
 Monitor statusSa O2 klien
 Beri O2 sesuaiindikasi
 Buka jalan napas denganhead tilt chin lift atau jaw
thrust manouver
 Keluarkan benda asing, lakukansuction
 Pasang OPA, NPA, ETT, collar bracesesuaiindikasi
 Pasang NGT
 Atasinyeri(delegatif pemberiananalgetik)
 Monitor tingkat kesadaran secara periodik
 Monitor hasilpemeriksaan laboratorium
 Monitor suhu tubuhklien
 Beritransfusibila perlu
 Beri balut tekan pada lokasiperdarahan
 Berikompreshangat
 Monitor tanda-tanda syok
 Monitor tanda-tanda peningkatantekananintrakranial
 Berikan bantuannapas buatam, ventilasimekanik,
ventilasi dengan ventilator
 Lakukan pengekanganpada kaki/tangan/dada
sesuai kebutuhan
 Sediakan lingkunganyangtidakmengancam
 IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
NAMA
TANGGA JA TINDAKAN EVALUASI FORMATIF /
L M KEPERAWATAN TAND
A
TANG
AN
11-10- 08.0 1. Memonitor D TTD
2021 0
status kardiopulmonal S:
WIT
A (frekuensi dan kekuatan -
nadi, tekanan darah, D
frekuensi napas O:
2. Memonitor suhu tubuh  Frekuensi
klien
3. Memonitor status SaO2 nadi: 110x/menir
klien  Tekanan darah:
4. Memonitor tingkat 90/50
kesadaran
mmHg
 Respirasi: 25x/menit
 Suhu tubuh: 37,80C
 SaO2 : 90%
 Tingkat

kesadaran: somnolen
 Status mental: letargi
 GCS : 10
08.1 5. Memonitor CRT DS:- TTD
0
WIT 6. Memonitor turgor dan DO:
A warna kulit dan mukosa  CRT < 2dtk
mulut klien  Warna kulit : pucat
 Turgor kulit menurun
 Mukosa mulut kering
08.2 7. Melakukan balut tekan DS: TTD
0 pada
Pasien meracau mengatakan
WIT
lokasi perdarahan
A sakit pada lokasi luka
DO:
Perdarahan masih
merembes pada kassa steril
sehingga langsung dibalut
tekan dengan
 verband elastis
08.2 8. Memberikan posisi modified D TTD
5
WIT trendelenburg S:
A -
D
O:
Tempat tidur pasien agak
ditinggikan pada tungkai
agar pengisian vena
berjalan
lancer.
08.3 9. Memasang jalur DS:- TT
0 IV D
DO:
WIT
berukuran 14
A Jalur IV sudah terpasang
10. Resusitasi Cairan :
dan resusitasi cairan
memberikan cairan IV
pertama telah diberikan.
kristaloid yaitu NaCl
0,9%
500 cc
08.3 11. Memeberikan terapi DS:- TT
5 oksigen D
WIT DO: Sungkup sederhana
yaitu sungkup
A sudah terpasang dengan
sederhana
kecepatan aliran oksigen
3L/menit
3L/menit sesuai
kebutuhan pasien
08.4 12. Memonitor balut tekan DS:- TT
0 D
WIT DO:
A Tidak ada rembesan darah
pada verband elastis untuk
balut tekan
08.4 13. Memonitor status DS:- TT
5 D
WIT kardiopulmonal DO:
A secara periodik  Frekuensi nadi:
98x/menir
(frekuensi dan
kekuatan nadi,  Tekanan darah:
100/70
tekanan darah,
mmHg
frekuensi napas
 Respirasi: 23x/menit
14. Memonitor suhu tubuh
klien secara periodik  Suhu tubuh: 37,40C

15. Memonitor status SaO2  SaO2 : 95%

klien secara periodik  Tingkat kesadaran:

Apatis
16. Memonitor tingkat
 GCS : 13
kesadaran secara periodik
08.5 17. Melakukan DS:- TT
0 D
pemasangan DO:
WIT
A kateter urin Kateter urine sudah
terpasang untuk memantau
output cairan
09.0 18. Memonitor intake DS:- TT
0 dan D
DO:
WIT
output cairan
A Intake cairan: 500cc (1 jam
pertama)
 Output cairan: 50 cc
(dalam
urine bag)
09.1 19. Memonitor CRT D
0
secara periodik S:
WIT
A 20. Memonitor turgor dan -
warna
D
kulit dan mukosa mulut
klien O:
 CRT > 2dtk
 Warna kulit : pucat
 Turgor kulit menurun
 Mukosa mulut kering
 EVALUASI KEPERAWATAN (EVALUASI
SUMATIF)
Nama/
Evaluasi (S-O-A-P)
N Diagnosa Keperawatan Tan
O da
tang
an
1 Hipovolemia berhubungan S: - (Pasien apatis) TTD
dengan
O:
kehilangan cairan aktif
 Frekuensi nadi dalam
dibuktikan dengan frekuensi nadi
rentang normal: 98x/menit
menurun (110x/menit), nadi
 Nadi distal teraba lemah
teraba lemah, tekanan darah
 Tekanan darah: 100/70 mmHg
menurun (90/50 mmHg), tekanan
 Frekuensi respirasi : 23x/menit
nadi menyempit, turgor kulit
 Membrane mukosa kering
menurun, membrane mukosa
 Turgor kulit masih menurun
kering, volume urine menurun
 Volume urine sudah meningkat
(belum kencing sejak 1 jam
(50 ml dalam urine bag)
sebelum MRS), status mental
 Suhu tubuh normal: 37,40C
berubah (letargi).
 Tingkat kesadaran: Apatis
 GCS: 13
 Balut tekan tidak ada rembesan
darah
 SaO2 dalam rentang normal: 95%
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor balut tekan dan
perdarahan
 Monitor status kardiopulmonal
(TTV) dan status hemodinamik
(CRT, warna kulit, turgor kulit)
 Resusitasi cairan lanjutan dengan
NaCl 0,9%
 Monitor intake dan output cairan
secara periodik
 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar, 11 Oktober 2021

Nama Mahasiswa

Ni Nyoman Triyana Sari

NIM: P07120219079

Nama Pembimbing/CT

NIP: