CHECK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI KEAGENAN LPG 3 KG

Atas Nana : PT CAHAYA MARTIZA JAYA

Lokasi : KOTA BERAsl

I
`.A`da`. I sesuai-
•'-I,.,-,:,,----,,J,,,,,,

Surat Pemohonan Ivlenjadi Agen No : 005 / CMJ / Vll / 2020, Tanggal 27 Juli 2020
Ada
Perihal : Permohonan Pengangkatan Agen LPG 3 Kg
1
a. erseroan Terbatas
Kepemilikan b. Koperasi
*linakari vana sesual
Akta Pendirian Perusahaan Ada
Notaris Lismana, SH., M.Kn
a.
Nomor 02
Tanggal 29 Agustus 2018
Pengesahan Kementerian HukumdanHAM
Ada
b.
Nomor AHU-0041764.AH.01.01
Tanggal 04 September 2018
Akta Pemubahan yangmencantumkanDireksi terbaru Direktur UtamalDirektur yang menjabat :
Ada

2 C.
Notaris Lismana, SH., M.Kn
Nomor 02
Tanggal 19 Juni 2019
Persetujuan/pemberitahuanKementerianHukumdanHAM
Ada
d.
Nomor AHU-0031805.AH.01.02
Tanggal 20 Juni 2019
Direktur Utama Akhmad Saikhu Hasyjm
Direktur Mahira Anaqah Huwaina
Komisaris Ufama Ranti Leonita
Komisaris
Foto Copy Kartu Tanda PendudukDirelrfuir&Komisaris
Ada
`j

Nama Akhmad Saikhu Hasyim

3 Masa Berlaku Seumur Hidup
Nama Mahira Anaqah Huwajna
Masa Ber]aku Seumur Hidup
Nama Ranti Leonita
Masa Berlaku Seumur Hidup
Surat Keterangan CatatanKepolisian(SKCK)Direktur-„.
Akhmad Saikhu Hasyim, untuk keperluan Persyaratan Administrasi lzin Usaha
Ada
Gas LPG 3 Kg

Surat Keterangan Catatan Mahira Anaqah Huwaina, untuk keperluan Persyaratan Administrasi Agen LPGPertamina
4 Ada
Kepolisian (SKCK) Direktur
Surat Keterangan CatatanKepolisian(SKCK)Komisarisllfama/I(omisaris
Ada Ranti Leonita, untuk keperiuan Persyaratan Administrasi Kantor

5 NPWP Perusahaan Ada No. NPWP : 91.115.5794.447.000

F`eferensi Bank Ada

6 Ata§ Nama PT Cahaya Martiza Jaya, BRI Nomor Surat : B.27/KCP-XVI/OPS/02/2020

No Rekening 2275.01.000151.30.3 di BRI KCP Delta Mas Cikarang

Surat Tanda Daffar Perusahaan /NIB
Ada

No. NIB 9120203632661

7
Tanggal dikeluarkan/masa berlaku 26 Juni 2019

Kegiatan Usaha Pokok Perdagangan Eceran Gas LPG

SIUP/ lzin Usaha Ada

Tanggal dikeluarkan/ Masa berlaku 27 Februari 2020

8
 Jenis barang / jasa yangdiDerdaaanokan
Perdagangan Eceran Gas LPG
Surat Keterangan DomlslllPerusahaan TidakAda

9 Tanggal dikeluarkanAlamattempatusahaDikeluarkanolehSuratljinMembangun / ]MBNo.Sertifikat/AlasHakpemilikfanah/luasbangunan

Ada
503/1095/I-B/DPMPTSP.PPBANG
10 AJB No. 364/2019 a.n Akhmad Saikhu Hasyim, Iuas 407 m2Jl.CakungRT004/005,Kel.Jatisari,Kec.Jatiasih,KotaBekasiTokoGasLPG
Alamat tempat usaha
Peruntukan
Buktl Kepemlflkan Hak AtasTanah
Ada

Status Hak Atas TanahLokasi AJB No. 364/2019

11
Jl. Cakung RT004/005, Kel. Jatisari, Kec. Jatiasih, Kota BekasiAkhmadSajkhuHasyim
Nama PemilikLuasTanahBuktiPenguasaan TanahSuratPemyataandiatas meteraiRl).6000.-
407 m2
12 Ada Surat Pemyataan Pemilik Tanah
13

a. kesanggupan membiayai seluruhsaranadanfasilitaskeagenanLPG

Ada

b. bersedla mematuhi seluruhketentuanperundangan,PertamjnadanPemdaSetemDat

c, bersedia menerima alokasi LPG 3KgyangditenfukandanpahambahwaPertaminatidakmenjaminkelangsunganbjsnisAgenLPG3Kg

d. Menyatakan dan menjaminkebenaraniisidokumenadministrasikeagenanLPG3KgyangdiserahkankepadaPertamina

e. kegiafan pemusahaan bebas daritindakpidanakorupsidanpencucianuana

14 Pakta lntegritas Ada

Perihal : Persetujuan Pengangkatan Agen LPG 3 Kg ex Pemecahan PT

Surat Pengangkatan Agen Ada
15 Mahira Java
Nomor dan Tanggal No. 31 9/F3i 4ooraoi 9-s3

Agen LPG PS0 PT PERTAMINA (Persero)

PT CAHAYA MARTIZA JAYA SBM Rayon I Karawang
Direktur Utama

AKHMAD SAIKHU HASYIM DENY HAMDANl

-i--=i:--==i==: -:-

PANDU ADITYA