Pedoman Dokumen.Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

7/14 Lampiran

Logo Puskesmas
INJEKSI INTRA MUSKULAR dan nama
Puskesmas
No. Kode :

Terbitan :
Datfar
No. Revisi :
Dinkes.Kab. Tilik Tgl Mulai Berlaku :
Rowopudu
Halaman :

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas mencuci tangan,
2. Apakah Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak
instrumen steril,
3. Apakah Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien,
4. ApakahPetugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan
spuit injeksi,
5. Apakah Petugas Mengatur posisi pasien,
6. Apakah Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan,
7. ApakahPetugas membersihkan area penusukan menggunakan
kapas alkohol,
8. Apakah Petugas membuka tutup jarum,
9. ApakahPetugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan
sudut 90 derajat, kira – kira sampai jaringan otot,
10. ApakahPetugas meLakukan aspirasi spuit,
11. ApakahPetugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit
12. ApakahJika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,
13. Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol,
14. Apakah Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,
15. Apakah Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan – lahan
hingga habis,
16. Apakah Petugas mencabut jarum
17. Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol,
18. Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan
sudah selesai,
19. Apakah Petugas membuang sampah medis pada tempatnya,
20. Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis,
21. Apakah Petugas merapikan alat dan bahan,

92
 Pedoman Dokumen.Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 Lampiran

22. Apakah Petugas mencuci tangan.

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(……………………
…………)

93