RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN

SEPSIS RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun oleh:
ISNAINI FITRA UTAMI
201510206075

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2015/2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN SEPSIS

LAMPIRAN

ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

No. RM : 01.75.58.72

Pengkajian Keperawatan Nama : Tn. Y

Gawat Darurat Umur : 79 th

Alamat : Gang Aster, Babadan Baru Kentungan

Tanggal/Jam Masuk : 06-01-2016 / 21.40 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 07-01-2016 / 15.00 WIB

I. Survey Primer

A. AIRWAY

Bebas Obstruksi Parsial Total, Karena : Darah Lendir Otot lidah

Suara nafas abnormal karena obstruksi : Snoring Gurgling Crowing Stridor

Kondisi Trauma Servical-spinal control : bebas jejas fraktur

B. BREATHING

RR : 20x /mnt Takhipnea Suara abnormal : Whezing Ronkhi Krekels

Eupnea Cheyne stokes Friction Rub Pleural

Bradipnoe Apnoe Bagging Reatraksi Flail Chest

C. CIRCULATION

TD : 90/60 mmHg Perdarahan : Tidak terlihat

Nadi : 120 x/menit Terlihat : 0<500cc 0>500cc

Suhu :39,00C Abnormalitas warna kulit : Pucat Kebiruan

 Syok : -

Henti jantung Bradycardi Tackhycardi Penurunan : Turgor kulit Mobilitas

Capilary refill <3 dtk >3 dtk Produksi Urin

D. DISABILITY Total GCS : 15

Composmentis Lain :Nilai GCS : E4V5M6

Pupil : Isokor Miosis Medriasis Pinpoint

Lateralisasi motorik : Reflek abnormal satu sisi Kejang salah satu sisi

II.Survey Sekunder

1. Keluhan Utama :

Klien mengeluh demam.

2. Riwayat penyakit sekarang :

4 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh demam (+), batuk (-), sesak nafas (-), nafsu
makan menurun, mual (-), muntah (-), nyeri perut (+). Kemudian pklien dibawa ke RSUP Dr.
Sardjito dengan keluhan masih demam, lemas (+), sesak nafas (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+)
skala nyeri 7.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Klien pernah jatuh 14 tahun yang lalu, dan menggalami gangguan tulang belakang. 2 tahun yang
terakhir kedua tungkai sulit digerakan. Pasien mengalami gangguan pendengaran dan pengllihatan
sejak 5 tahun yang lalu.

4. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmetis GCS : E4V5M6
KU : Lemah akral : hangat
Tanda Vital:
TD 90/60 mmHg Nadi 120x/menit
RR 24 x/menit Suhu 39,0°C

b. System Pernapasan
Batuk : tidak Sesak napas : tidak
Napas cuping hidung : tidak Pola Pernapasan : normal (Eupnea)
Sputum : tidak
Terpasang Oxygen : iya, NRM (8 lpm)
 c. System Kardiovaskuler
Nyeri dada : tidak Perdarahan : tidak
Oedema : tidak Hematoma : tidak
Pusing : tidak

d. System Neurologis
Nilai GCS : E4V4M6 Reflek Cahaya : kanan, kiri
Pupil : isokor Gangguan bicara : tidak
Kejang : tidak

e. System Integumen
Warna : kuning langsat
Tekstur : keriput Turgor kulit : baik

f. Abdomen
I : warna kulit sama dengan anggota ekstremitas lainnya.
A : bising usus 16x/menit (normal)
P : suara timpani (normal)
P : tidak ada kembung, tidak ada massa.

g. System Muskuloskeletal
Nyeri otot/tulang : tidak Patah tulang : tidak
Kaku sendi : iya, pada tulang belakang Pergerakan : baik, kurang maksimal

h. System Penglihatan
Penglihatan : gangguan penglihatan Konjungtiva : tidak enemis
Pupil : Isokor Alat bantu : memakai

i. System Pendengaran
Pendengaran : tidak normal Alat bantu : tidak memakai

j. System Perkemihan
Nyeri pinggang: tidak
Terpasang DC : tidak warna : kuning keruh

k. System Gastrointestinal
BAB : saat dilakukan perawatan klien belum BAB
Distensi abdomen : tidak
Kembung : tidak
Nyeri tekan : ya

5. Aktivitas sehari-hari
 a. Biochemical

Hemoglobin : 12,4 gr/dl Hematokrit : 38,0 %

Lekosit : 4,11 10^3/µL Trombosit : 36 x10^3/µL
MCV : 89,9 fl MCH : 29,3 pg
Albumin : 3,53 ribu/mm3 SGOT/AST : 192 U/L
Natrium : 135,6 mmol/L SGPT/ALT : 34 U/L
Kalium : 4,41 mmol/L Klorida: 103 mmol/L
GDS : 85 mg/dL Bun : 32,0 mg/dL
Creatinin : 2,07 mg/dL
- Chemical sign
Mual : tidak Muntah : tidak
Makanan pantangan: tidak ada Nafsu makan : normal
- Diet : tidak Frekuensi makan: 3x sehari (nasi)

b. Istirahat dan Tidur

Pola tidur, lama : 8 jam/hari Masalah tidur: tidak ada
Penggunaan obat tidur: tidak

c. Personal hygiene

Berpakaian 2
Makan 2
Mandi 2
Toileting 2
Mobilisasi 2

Keterangan:
4 : tergantung sepenuhnya
3 : menggunakan alat dan bantuan orang lain
2 : memerlukan bantuan orang lain
1 : memerlukan alat bantu
0 : mandiri

6. Terapi saat ini

Obat dan Cairan Dosis Fungsi

Infus Nacl 0,9 % 20 tpm Elektrolit :

 Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi

Ceftriaxone IV 2 gr/ 24 jam Infeksi karena mikro-organisme yang sensistif

terhadap ceftriaxone seperti infeksi saluran nafas
terutama pneumonia, infeksi THT, ginjal, & ISK,
sepsis, meningitis, infeksi pada pasien dengan
gangguan system imun. Profilaksis infeksi pasca
operasi, infeksi abdomen termasuk gonore.

Ceftazidim 2 g/ 8 jam Antibiotik :

Mengatasi infeksi akibat bakteri.

Paracetamol 500g/ 8jam - Mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang,

seperti sakit kepala, sakit gigi, nyeri otot dan
nyeri setelah pencabutan gigi .
- Bekerja dengan mempengaruhi bagian otak
yang berfungsi mengendalikan suhu tubuh.
Oxygen NRM 8 lpm Klien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil
analisa darah, klien dengan peningkatan kerja
nafas dimana tubuh berespon terhadap keadaan
hipoksemia melalui peningkatan laju dan
dalamnya pernafasan serta adanya kerja otot-otot
tambahan pernafasan, klien dengan peningkatan
kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk
mengatasi gangguan O2 melalui peningkatan laju
pompa jantung yang adekuat. Pemberian
O2diindikasi klien dengan gejala : sianosis,
hipovolemia, perdarahan, anemia berat, keracunan
CO, asidosis, selama dan sesudah pembedahan
dank lien tidak sadar.

Analisa data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DO : Penyakit (Sepsis) Hipertermia

- Kesadaran
Composmentis
- Keadaan umum lemah
 - GCS E4V5M6
- TD 90/60 mmHg
- Nadi 120x/menit
- RR 24 x/menit
- Suhu 39,0°C
- Akral hangat
- Terpasang NRM 8 lpm.
- Terpasang infus NaCL
0,9%.

DS :

- 4 hari sebelum masuk

rumah sakit klien
mengeluh demam.

DO : Agens cidera biologis Nyeri Akut

- Keadaan umum lemah.

- Kesadaran
composmentis.
- GCS : E4V5M6.
- Tampak menahan nyeri
- Skla nyeri 7
- TD 90/60 mmHg
- Nadi 120x/menit
- RR 24 x/menit
- Suhu 39,0°C

DS :

- 4 hari sebelum masuk

rumah sakit klien
mengeluh demam
- Klien mengatakan nyeri
pada perut.
Perencanaan

DIANOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan FEVER TREATMENT

penyakit (Sepsis) keperawatan selama 1 jam (3740) :
diharapkan suhu tubuh 1. Pantau tanda-tanda
klien stabil dalam batas 1. Tanda-tanda vital
vital terutama suhu merupakan aluan
normal dengan kriteria tubuh.
hasil: Thermoregulation untuk mengetahui
(0800) : keadaan umum pasien
- Tanda-tanda vital klien terutama suhu
dalam batas normal tubuhnya.
terutama suhu tubuh. 2. Anjurkan kepada
- Bada teraba hangat. 2. Dengan minum
klien untuk banyak banyak air putih
- Klien melaporkan suhu minum air putih
tubuh stabil. diharapkan cairan
(1500 – 2000 cc/hari). yang hilang dapat
diganti.

3. Informasikan kepada 3. Agar tidak panas dan

keluarga agar mnyererap keringat.
menggunakan pakaian
yang tipis.

4. Kolaborasikan untuk 4. Pemberian obat

pemberian obat antibiotik untuk
antipiretik dan mencegah infeksi,
antibiotik. pemberian obat
antipiretik untuk
penunuran panas.

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Pain management

agens cidera keperawatan 1x30 menit
biologis 1.Kaji nyeri secara 1. Mengetahui daerah
nyeri berkurang
komprehensif nyeri, intensitas,
- Pain level (7-5)
2. Observasi perubahan kualitas agar obat
- Pain control tepat sasaran
vital sign
- Discomfort level 2. Memantau KU dan
3.Beri lingkungan yang neurologis klien
Dengan kriteria hasil:
nyaman 3. Klien lebih rileks dan
 - Vital sign dalam 4.Ajarkan tehnik nyeri berkurang
rentang normal relaksasi nafas dalam 4. Mereduksi nyeri
secara mandiri dengan
(110-140 mmHg) 5.Edukasi ke klien dan
non-farmakologi
keluarga untuk 5. Meminta bantua
memanggil perawat secara tepat dan cepat
6. Mengurangi nyeri
jika nyeri semakin
dengan farmakologi.
hebat
6.Kolaborasi dengan
obat analgesik

Catatan Perkembangan

DIANOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Hipertermia b.d penyakit Kamis, 07-01-2016 Kamis, 07-01-2016
(sepsis) Jam 15.45 Jam 21.00
- Memantau tanda-tanda vital
terutama suhu tubuh. S : Klien mengatakan masih panas.
O : Klien tampak lemas, terpasang
- Menganjurkan kepada klien
infus 0,9 %.
untuk banyak minum air putih
(1500 – 2000 cc/hari). TD : 100/70 mmHg
N : 120 x/mnt
Jam 17.30 S : 37,8ºC
- Menginformasikan kepada RR : 24x/mnt
keluarga agar menggunakan A : Masalah hepertermia belum
pakaian yang tipis dan teratasi.
menyerap keringat.
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanta-tanda vital.
- Anjurkan kepada klien untuk
banyak minum air putih
(1500 – 2000 cc/hari).
- Kolaborasikan untuk
pemberian obat antipiretik
dan antibiotik.

(Isnaini Fitra Utami)

Nyeri akut b.d Agen Kamis, 07-01-2016 Kamis, 07-01-2016
cidera biologis Jam 16.00 Jam 21.00
- Monitor tanda-tanda vital.
S : Klien mengatakan nyeri perut
Jam 18.00
berkurang.
- Mengajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam O : Klien tampak masih menahan
nyeri, skala nyeri 5, terpasang
- Memberikan edukasi kepada
infus 0,9 %.
klien dan keluarga untuk TD : 100/80 mmHg
rileksasi sabar dan berdoa. N : 120 x/mnt
RR : 24x/mnt

A : Masalah nyeri akut teratasi

sebagian.

P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanta-tanda vital.
- Ajarkan teknhik relaksasi
nafas dalam.
- Berikan terapi sesuai
program.

(Isnaini Fitra Utami)