ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N 26 TAHUN

PARTUS SPONTAN DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI VK IGD

RSUD Dr. GONDO SUWARNO UNGARAN

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

DI SUSUN OLEH :
VIA INDRIAWATI
P27220021 344

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL MATERNITAS

Tanggal masuk : 05 Oktober 2021 Jam masuk: Pukul 08.00

Ruang/Kelas : Gardenia No Register: 56xxxxx
Tanggal pengkajian : 05 Oktober 2021 Jam: 08.50 WIB
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny. N Nama suami : Tn. A
Umur : 26 Thn Umur : 30 Thn
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Siroto Nyatnyono Alamat : Siroto Nyatnyono
Status perkawinan: Menikah Lama : Sampai sekarang

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan keluar cairan seperti pipis dari jalan lahir
2. Riwayat kehamilan sekarang : Pada tanggal 05 Oktober 2021 pukul 08.00 datang
pasien G1P0A0 rujukan dari Bidan Fatma dengan keluhan selaput ketuban pecah
sejak pukul 07. 20 Dengan tanda-tanda vital, TD : 114/73, N: 85x/menit, S : 36, O C ,
RR : 24x/menit. Selama perjalanan menuju RSU. Gondo Suwarno Ungaran, pasien
mulai merasa kenceng-kenceng pada perutnya akibat kontraksi. Pada akhirnya pukul
08.00 wib, pasien telah sampai di IGD RSU. Gondo Suwarno Ungaran dan di pindah
ke VK IGD pukul 08. 50 dan dilakukan tindakan berupa VT dan hasilnya pasien telah
mengalami pembukaan 3cm, portio lunak. Selama kehamilan pasien mengatakan
tidak pernah ada masalah seperti perdarahan, gerakan bayi masih terasa, selaput
ketuban sudah pecah,cairan warnanya putih encer, pecahnya sekitar pukul 07.20
WIB, tidak ada keluaran darah pervagina, ibu tidak ada kesulitan berkemih. Pasien
mengatakan bahwa pasien cemas dengan keadaannya saat ini. Setelah observasi di
Vk IGD perawat mempersiapkan alat dan pengawasan persalinan.
3. Riwayat kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan tidak mempunyai Riwayat Penyakit
dan belum pernah dirawat di RS sebelumnya, tidak memiliki riwayat hipertensi,
jantung, diabetes, maupun asma, pasien juga tidak memiliki riwayat abortus
sebelumnya karna pasien melahirkan bayi yang pertama.
 4. Riwayat penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit menular, menurun, maupun menahun seperti jantung,
hipertensi dan diabetes.
C. Riwayat Menstruasi
1. Menarche : 14 thn
2. Siklus haid : 28 hari
3. Lama : 6-7 hari
4. HPHT : 10 Januari 2021
5. HPL : 17 Oktober 2021
6. Keluhan : tidak ada keluhan

D. Riwayat Obstetri :
Status obstetrik : G1P0A0 38 minggu
Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Kunjungan ANC selama kehamilan ini: Biidan Desa ( Fatma) pasien kontrol ke bidan
mulai hamil sampai sebelum melahirkan sebanyak 10 x
Masala
Tahu h
No Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
n kehamil
an
1 2021 Rs. Gondo Bidan Partus 34 cm L 3000 38 -
Suwarno Spontan gr minggu

E. LAPORAN PERSALINAN
1. Pemeriksaan awal
Tanggal : 05 Oktober 2021 Jam: 08.50 WIB
Tanda – tanda vital : TD : 110/80 mmHg Nadi: 90 x/menit
Suhu: 36,50C RR : 20 x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen:
- DJJ : 145x/mnt
- Leopold I : bokong
- Leopold II : punggung kanan
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : divergen
- Kontraksi HIS : 3x10’/30’’
- Tinggi fundus : 29 cm
 Vaginal touché : Pembukaan 3 cm
Discharge vagina : kulit ketuban (-), perdarahan pervagina (-), Kepala Hodge 1
Kontraksi uterus : frekuensi: 3 Kekuatan: 10 Lamanya: 30 menit
DJJ : frekuensi 145x/menit
Status janin : Hidup Jumlah: 1 Presentasi: 1
2. Kala persalinan

KALA I
a. Mulai persalinan : Tanggal 05 Oktober 2021 Jam: 09.20 WIB
b. Tanda – tanda vital : TD : 110/80 mmHg Nadi: 90 x/menit
Suhu : 36,5 0C RR : 20 x/menit
c. Keadaan psikososial : Pasien merasa cemas dengan keadaanya saat ini, pasien
takut jika bayinya tidak dapat terselamatkan
d. Keluhan : Pasien mengatakan keluar cairan seperti pipis dari jalan lahir
DS :
Pasien mengatakan nyeri di area perut
Pasien mengatakan merasakan kenceng-kenceng yang teratur
P : Kontraksi (HIS)
Q : diremas-remas
R : abdomen
S : skala 5
T : hilang timbul
DO
Pasien tampak meringis menahan nyeri perut
Pasien tampak memegangi perutnya
HIS : 3 x10’/30”
DJJ :145 x / menit
e. Terapi : -
f. Analisa Data
No. Data Problem Etiologi
1. Data Subyektif : Nyeri Akut Kontraksi
- pasien mengatakan nyeri di uterus
area perut
- Pasien mengatakan merasakan
kenceng-kenceng yang teratur
P : Kontraksi (HIS)
Q : direms-remas
R : abdomen
S : skala 5
T : hilang timbul
Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri perut
- Pasien tampak memegangi
perutnya
- HIS : 3x10’/30”
- DJJ :145 X / menit
2. Data Subjektif : Resiko Infeksi Ketuban
- Pasien mengatakan dari jalan pecah dini
lahir keluar cairan seperti pipis
Data Objektif :
- Keluar cairan ketuban dari jalan
lahir
3. Data Subjektif : Ansietas Ancaman
- Pasien mengatakan bahwa Kematian
pasien cemas dengan
keadaannya saat ini
Data Objektif :
- Pasien tampak gelisah
- Keluar air dari jalan lahir
- TTV :
TD : 110/80 mmHg

N : 90 x/menit

g. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Resiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini
3. Ansietas berhubungan dengan Ancaman Kematian
h. Rencana keperawatan

No. Diagnosa NOC NIC

1. Nyeri akut Setelah dilakukan - Observasi skala
berhubungan tindakan keperawatan nyeri, TTV, DJJ
dengan selama 1 x 5 jam - Memberikan
kontraksi uterus diharapkan masalah lingkungan yang
nyeri pasien dapat tenang dan nyaman
tertoleransi dengan - Ajarkan pasien
kriteria hasil : tehnik non
- Melaporkan nyeri farmakologi (Teknik
dapat tertoleransi relaksasi nafas
- Mampu mengontrol dalam )
nyeri
- Menyatakan bahwa
pasien nyaman

2. Resiko Infeksi Setelah dilakukan - Kaji kondisi ketuban

berhubungan tindakan keperawatan - Lakukan perawatan
dengan ketuban selama 1 x 5 jam perineal
pecah dini diharapkan resiko - Anjurkan pasien utuk
infeksi dapat berkurang menjaga kebersihan
dengan kriteria hasil : - Kolaborasi dengan
- TTV Dalam rentang dokter dalam
normal pemberian terapi obat
- Tidak ada tanda
tanda infeksi
3. Ansietas Setelah dilakukan - Kaji kecemasan
berhubungan tindakan keperawatan pasien
dengan selama 1 x 5 jam - Dorong pasien untuk
ancaman diharapkan masalah istirahat total
kematian ansietas pasien dapat - Anjurkan keluarga
hilang dengan kriteria pasien untuk memberi
hasil : dukungan emosional
- Ansietas pasien dan ikut
berkurang mendampingi
- Tidak ada gangguan - Kolaborasi dengan
persepsi dan sensori keluarga untuk
memotivasi pasien
i. Observasi kemajuan kala I
Kontraksi Pembukaan
Tanggal/Jam Ketuban DJJ Keterangan
uterus cerviks
5 Oktober 3x dalam
2021 pukul 10 menit Pembukaan pecah Masuk kala
09. 50 selama 30 10cm 145 II
menit

j. Implementasi
No dx Waktu Implementasi Respon ttd
1,2,3 08.50 Mengkaji TTV DS : Pasien mengatakan Via
WIB bersedia di TTV
DO : Pasien kooperatif
- TD : 120/80 mmHg
- N : 90 x/mnt
- S : 36,5℃
- RR : 20x/menit
1,2,3 09.00 Mengkaji DS: Pasien mengatakan Via
DJJ,TFU,Leopold bersedia
dan VT DO : DJJ : 145x/mnt
- Leopold I : bokong
- Leopold II : punggung
kanan
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : divergen
- Kontraksi HIS :
3x10’/30’’
- Tinggi fundus : 29 cm
- VT : pembukaan 3 cm,
kulit ketuban (-), kepala
Hodge I
1 09. 15 Mengkaji skala DS: pasien mengatakan nyeri Via
WIB nyeri di area perut
- Pasien mengatakan
merasakan kenceng-
kenceng yang teratur
P : Kontraksi (HIS)
Q : diremas-remas
R : abdomen
S : skala 5
T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri perut
- Pasien tampak memegangi
perutnya
- HIS : 3x10’/30”
- DJJ :145 X / menit
1 09.20 Mengajarkan DS: Pasien mengatakan nyeri Via
WIB teknik nafas dapat tertoleransi setelah
dalam diajarkan teknik relaksasi
napas dalam
Skala:4
DO: Pasien kooperatif dan
melakukan nafas dalam
dengan baik
3 09.25 Mengkaji tingkat DS: Pasien mengatakan Via
WIB kecemasan pasien cemas
dengan keadaannya saat
ini.
DO: Pasien tampak gelisah
3 09.25 Menganjurkan DS:pasien mengatakan setuju Via
WIB pasien istirahat dan mengerti
total DO: Pasien kolaboratif
1 09.26 Mengukur DS:Pasien mengatkan Via
WIB HIS,Nadi,DJJ bersedia
Do: HIS : 3x10’/30’’
N: 90 x/menit
DJJ: 150x/mnt
1 09.30 Mengukur DJJ DS:Pasien mengatakan Via
WIB dan HIS bersedia
Do: HIS: 3x10’/30’’
DJJ : 139x/mnt
1 09.30 Melakukan DS:Pasien mengatakan Via
WIB VT,mengukur bersedia untuk di VT,DJJ
DJJ,HIS dan HIS
DO: VT : pembukaan 4cm,
kulit ketuban (-),
kepala Hodge 1,portio
lunak
DJJ: 149x/mnt
HIS : 3x10’/35’’
2 09.32 Mengkaji kondisi DS:Pasien mengatakan Via
WIB ketuban keluar ketubannya mulai
mengalir dari pukul
07.20 WIB
DO:Keluar air bening
bercampur darah dari
jalan lahir ,mengalir (+)
1 09. 33 Melakukan DS:Pasien mengatakan Via
WIB VT,mengukur bersedia
DJJ,HIS DO:Pembukaan 6cm, kulit
ketuban (-),kepala Hodge
1-2
1 09.35 Mengkaji skala DS:Pasien mengatakan Via
WIB nyeri nyerinya bertambah di
area perut
- Pasien mengatakan
merasakan kenceng
 kenceng yang teratur
P : Kontraksi (HIS)
Q : diremas-remas
R : abdomen
S : skala 7
T : intermitten
DO:
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri perut
- HIS : 4x10’/40”
- DJJ :150 x/ menit

1,2,3 09.40 Mengkaji DS:Pasien mengatakan Via

WIB TTV,DJJ,HIS bersedia
DO:
TD : 136/74
N : 87x/mnt
S : 37℃
RR : 22x/mnt
DJJ : 150x/mnt
HIS : 4x10’/40’’
1 09.45 Mengukur DJJ DS: Pasien mengatakan Via
WIB bersedia
DO:DJJ : 155x/mnt
1,2,3 09.50 Melakukan VT DS: Pasien mengatakan Via
WIB kenceng-kenceng dan
ingin mengejan
DO:VT pembukaan
lengkap,kulit ketuban
(-), warna air ketuban
keruh,kepala di Hodge 3

k. Evaluasi
No.dx Waktu Evaluasi Ttd
1. 05 Oktober 2021 S: - Pasien mengatakan merasakan Via
pukul 09.50 WIB kenceng-kenceng
yang teratur di area perut
- Pasien mengatakan ingin
mengejan
O : P : Kontraksi (HIS)
Q : diremas-remas
R : abdomen
S : skala 7
T : intermitten
- TD : 130/74
- N : 87x/mnt
- S : 37℃
- RR : 22x/mnt
- DJJ : 155x/mnt
- HIS : 4x10’/40’’
 - VT pembukaan lengkap,kulit
ketuban (-), warna air ketuban
keruh,kepala di Hodge 3
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. S : Pasien mengatakan ketubannya Via
mulai sejak pukul 07.20
O : kulit ketuban (-), warna air ketuban
keruh
- TD : 136/74
- N : 87x/mnt
- S : 37℃
- RR : 22x/mnt
- DJJ : 155x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan perawatan luka
perineal
3. S : Pasien mengatakan cemas dengan Via
keadaannya saat ini
O : Pasien nampak gelisah
- TD : 130/74
- N : 87x/mnt
- S : 37℃
- RR : 22x/mnt
- DJJ : 155x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Dorong pasien istirahat total

l. Lama kala I : 1 jam 50 Menit

m. Perdarahan :-
 KALA II

1. Kala II dimulai : Tanggal 05 Oktober 2021 Jam: 10.00 WIB

2. Tanda – tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi: 90 x/menit
Suhu : 36,5 0C RR : 20 x/menit
3. Upaya meneran :
4. Keadaan psikososial : Pasien mengatakan cemas akan keadaanya saat ini
Pasien tampak cemas
5. Keluhan : Pasien mengatakan perutnya sakit dan mules
Data Subjektif
1) Pasien mengatakan perutnya sakit dan mules
2) Pengkajian nyeri
P : Proses kelahiran
Q : Seperti ditarik
R : Perut, Pinggang dan area jalan lahir
S : Skala 8
T : Terus menerus
3) Pasien mengatakan rasa ingin BAB dan rasa ingin mengejan
4) Pasien mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari
pinggang ke perut bagian bawah
5) Pasien mengatakan bahwa ia cemas
Data Objektif :
1) Pada inspeksi nampak vulva membuka,anus mengembang dan
perineum menonjol
2) Periksa dalam : Portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm,
presentasi kepala, penurunan kepala hodge III
3) Pasien tampak kesakitan
4) Keluar keringat berlebih
5) TTV :
a. TD : 120 / 80 mmHg
b. N : 85 x/ menit
c. RR: 20 x / menit
d. S : 36,5 °C
e. DJJ : 152 x / menit
 f. HIS : 4x / 10’ / 40’’
6. Analisa Data
Dx Data Fokus Problem Etiologi
1. Data Subjektif : Nyeri akut Proses
- Pasien mengatakan perutnya sakit dan Persalinan
mules
- Pengkajian nyeri
P : Proses kelahiran
Q : Seperti ditarik
R : Perut, Pinggang
dan area jalan lahir
S : Skala 8
T : Terus menerus
- Pasien mengatakan rasa ingin BAB dan
rasa ingin mengejan
- Pasien mengatakan rasa sakit bertambah
sering dan lama menjalar dari pinggang
ke perut bagian bawah
Data Objektif :
- Pada inspeksi nampak vulva
membuka,anus mengembang dan
perineum menonjol
- Periksa dalam : Portio tidak teraba,
pembukaan serviks 10 cm, presentasi
kepala, penurunan kepala hodge III
- Pasien tampak kesakitan
- TTV :
TD : 120 / 80 mmHg
N : 85 x / menit
RR: 22 x / menit
S : 36,5 °C
DJJ : 152 x / menit
HIS : 4x / 10’ / 40’’

7. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses persalinan
8. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan - Observasi skala nyeri
berhubungan keperawatan selama 1 x 5 - Posisikan pasien litotomi
dengan proses jam diharapkan rasa nyeri - Ajarkan tehnik non
persalinan pasien dapat tertoleransi farmakologi (Teknik
dengan kriteria hasil : Relaksasi Nafas Dalam)
- Melaporkan nyeri dapat
tertoleransi
- Melaporkan nyeri
menghilang
9. Implementasi
No. Waktu / tanggal Implementasi Respon TTD
Dx
1 05 Oktober 2021 - Mengkaji DS : Pasien mengatakan Via
10.00 WIB skala nyeri perutnya sakit dan
mules
P : Proses kelahiran
Q : Seperti ditarik
R : Perut, Pinggang
dan area jalan lahir
S : Skala 8
T : Terus menerus
DO : Pasien tampak tidak
tenang dan meringis
menahan sakit
1 10.00 WIB - Mengajarkan DS : Pasien mengatakan Via
pasien teknik Bersedia
relaksasi DO : Pasien tampak
napas dalam Kooperatif
1 10.05 WIB - Menyiapkan DS : Pasien mengatakan Via
partus set ingin mengejan saat
- Membantu datang kontraksi
pasien DO : Pasien mengatakan
bersalinan sudah sekuat tenaga
untuk mengejan

1 10.10 WIB Memberikan DS : Pasien mengatakan Via

tindakan nyeri saat di
episiotomy episiotomy
untuk DO : Pasien terdengar
memperbesar berteriak saat di
jalan lahir episiotomi

1 10.20 WIB - Memberi DS : Pasien mengatakan Via

tahu ibu sudah lega karena
bahwa bayi bayinya sudah lahir
sudah lahir dan ibu mengatakan
- Meletakkan lemas
bayi diatas DO :Pasien terlihat pucat
badan ibu dan lemas, tali pusat
dan sudah dipotong dan
memotong bayi telah melakukan
tali pusat IMD selama 10 menit
- Mengering
kan bayi
dan
melakukan
IMD
 -

1 10.30 WIB- Mengkaji skala DS : Pasien merasa nyeri Via

nyeri pasien di area perut dan
kemaluan
P : Proses kelahiran
Q : Seperti ditarik
R : Perut, Pinggang
dan kemaluan
S : Skala 6
T : Terus menerus
DO : Pasien tambah
lemas dan menyerai
menahan nyeri

Catatan: boleh diletakkan di implementasi

a. Bayi lahir jam : 10.20 WIB
b. Jenis kelamin : Laki – laki BB : 3000 gram PB:48 cm
c. Nilai APGAR menit I : 8 Menit V: 8
d. Perineum : Episiotomi
e. Rupture derajat :-
f. Penjahitan perineum : Ya
g. IMD : Ya
h. Terapi : -
10. Catatan Perkembangan
No.Dx Hari / Tanggal Respon TTD
1. 05 Oktober S : Pasien mengatakan nyeri pada area perut Via
2021 dan daerah kemaluan
10.30 WIB P : Proses kelahiran
Q : Seperti ditarik
R : Perut, Pinggang dan area jalan lahir
S : Skala 6
T : Terus menerus
O : Pasien terlihat menahan sakit
Dilakukan episiotomy pada perineum
Pasien tampak lemas
A : Masalah terasa sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Monitor TTV dan skala nyeri
Beri posisi yang nyaman
Kolaborasi dengan tim medis dalam
program terapi

11. Lama kala II : 30 Menit 20 detik

12. Perdarahan : PPV (+), Lochea rubra berwarna merah segar, bau
amis, jumlah 100 cc

KALA III

1. Kala III mulai jam : 10.30 WIB

2. Mulai Kontraksi uterus: 10. 30 WIB
3. Keluhan : Pasien mengatakan perutnya terasa mules- mules

Data Subjektif :
1) Pasien mengatakan perutnya terasa mules- mules
2) Pasien mengatakan nyeri di jalan lahir
P : Proses melahirkan
Q : Disayat-sayat
R : Genelatia
S :7
T : Intermiten
3) Pasien mengatakan lemas
4) Pasien mengatakan di jahit di jalan lahir
 Data Obyektif :
1) Pasien terlihat menahan sakit
2) Pasien tampak pucat, mukosa bibir kering
3) TFU : setinggi pusat
4) Plasenta lahir 10 menit setelah janin lahir
5) Terdapat jahitan di perinium pasien
6) Jumlah perdarahan pasien : 100 cc

4. Analisa Data
No. Data Problem Etiologi
1. Data Subyektif : Nyeri akut Proses persalinan
- Pasien mengatakan nyeri di
area jalan lahir
P : Proses melahirkan
Q : Disayat-sayat
R : Genelatia
S :7
T : Intermiten
Data Obyektif :
- Pasien tampak menahan
nyeri

2. Data Subyektif : Risiko infeksi Proses invasif

- Pasien mengatakan di jahit
di jalan lahir
Data Obyektif :
- Terdapat jahitan di perinium
pasien
3. Data Subjektif : Pelepasan Risiko perdarahan
- Pasien mengatakan setelah plasenta
bayi lahir perutnya masih
mules-mules
Data objektif :
- Plasenta lahir 10 menit
setelah janin lahir
- Terdapat jahitan di
perinium pasien
- Jumlah perdarahan pasien :
170 cc

5. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan proses persalinan
2) Risiko infeksi berhubungan dengan proses invasif
3) Risiko perdarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta
 6. Perencanaan
No. Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukan - Kaji skala nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan pasien
proses persalinan selama 1 x 2 jam - Memberikan posisi
diharapkan masalah yang nyaman
nyeri dapat tertoleransi - Anjurkan pasien
dengan kriteria hasil : untuk sering
- Melaporkan nyeri latihan beraktivitas
dapat tertoleransi - Kolaborasi dengan
- Mampu mengontrol dokter dalam
nyeri pemberian obat
- Skala nyeri analgesik
berkurang
2. Risiko infeksi Setelah dilakukan - Kaji adanya tanda-
berhubungan dengan tindakan keperawatan tanda infeksi
proses invasif selama 1 x 5 jam - Lakukan
masalah pasien teratasi perawatan luka
dengan kriteri hasil : - Ajarkan pasien
- Tidak terdapat cara merawat luka
tanda-tanda infeksi yang baik dan
- Area luka pasien benar
tidak ada nanah, - Kolaborasi dengan
tidak kemerahan keluarga dalam
merawat luka
jahitan
3. Risiko perdarahan Setelah dilakukan a. Kaji riwayat
berhubungan dengan asuhan keperawatan obstetrik dan
pelepasan plasenta selama 1 x 30 menit, catatan persalinan
diharapkan masalah terkait dengan
perdarahan dapat faktor resiko
berkurang dengan perdarahan post
kriteria hasil: partum (misal :
a. TTV dalam batas riwayat perdarahan
normal post partum
b. Tidak adanya tanda sebelumnya,
tanda perdarahan persalinan yang
(keluaran darah tdiak lama, induksi, pre
lebih dari 500 cc) eklampsi, kala II
lama, persalinan
dengan bantuan,
persalinan kembar
dan SC)
b. Kaji tanda vital
setelah pemberian
oksitosin.
c. Timbang jumlah
darah yang keluar
 d. Tingkatkan
frekuensi pijatan
fundus
e. Diskusikan kondisi
yang ada dengan
tim medis untuk
penyediaan
layanan dalam
pengawasan pasien

7. Implementasi
Dx. Waktu Implementasi Respon TTD
1,2 10.30 WIB Memberikan injeksi DS : Pasien mengatakan Via
oxytosin 10 unit bersedia
DO :Obat masuk lewat vena
pasien
1,2,3 10.35 WIB - Membantu DS : Pasien mengatakan Via
melahirkan plasenta bersedia mengikuti
instruksi bidan
DO : Plasenta pasien lahir
dengan ukuran ± 15-20 cm
Berat plasenta 500gr,
Bentuk plasenta bulat ,
Bentuk kotiledon
utuh,jumlah kotiledon ±15
buah
1 10.40 WIB - memonitor TTV DS : Pasien mengatakan Via
bersedia
DO : TD : 126/78mmHg
N : 87x/menit
S : 36℃
RR : 21x/menit
1 10.45 WIB - Mengkaji skala nyeri DS : Pasien mengatakan nyeri Via
pasien di daerah kemaluan
P : Proses melahirkan
Q : Disayat-sayat
R : Genelatia
S:7
T : Intermiten
DO : Pasien tampak menahan
nyeri
1 10.45 WIB - Memberikan pasien DS : Pasien mengatakan lebih Via
posisi yang nyaman nyaman dalam posisi
setengah duduk
DO : Pasien dalam posisi semi
fowler
2,3 10.47 WIB - Memasang pembalut DS : Pasien mengatakan Via
pasien bersedia
DO : Pembalut telah terpasang
2 10.50 WIB - Membersihkan area DS : Pasien mengatakan Via
tidur pasien bersedia
DO : Area tempat tidur pasien
sudah bersih
2 10.55 WIB - Mengedukasi pasien DS : Pasien mengatakan Via
untuk merawat luka di mengerti
daerah genetalia DO : Pasien tampak kooperatif

8. Catatan Perkembangan
Dx Waktu Evaluasi TTD
1 05 Oktober S : Pasien mengatakan nyeri di Via
2021 daerah kemaluan
10.45 WIB P : Proses melahirkan
Q : Disayat-sayat
R : Genetalia
S :7
T : Intermiten
O : Pasien tampak menahan nyeri
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi kala IV
2 10.45 WIB S : Pasien mengatakan sudah paham Via
cara merawat luka jahitan
O : Jahitan pasien tidak terdapat
Tanda-tanda infeksi
A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan intervensi kala IV
3 10.45 WIB S: pasien mengatakan perutnya masih mules setelah Via
bayi lahir
O : jumlah peradarahan 100 cc
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi kala IV

1. Lama kala III : 25 menit 5 detik

2. Perdarahan : PPV (+), Lochea rubra berwarna merah segar, bau amis,
jumlah 100 cc
Catatan: boleh diletakkan di implementasi
1. Plasenta lahir jam : 10.35 WIB
2. Cara lahir plasenta : normal tanpa bantuan alat
Karakteristik plasenta:
Ukuran : kurang lebih 15-20 cm
Keutuhan : Plasenta Utuh
3. Kontraksi uterus : 3x dalam 10 menit selama 30 menit
4. Terapi : oxytosin 10 unit
 KALA IV

1. Mulai jam : 10.55 WIB

2. Tanda – tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi: 89 x/menit
Suhu: 36 0C RR : 21 x/menit
3. Kontraksi uterus : 3x dalam 10 menit selama 30 menit
4. Bayi lahir jam : 10.20 WIB
5. Jenis kelamin : Laki – laki BB : 3000 gram PB: 48 cm
6. Nilai APGAR menit I : 8 Menit V: 8
7. Perineum : Episiotomi
8. Rupture derajat :-
9. Penjahitan perineum: Ya
10. IMD : Ya
11. Terapi : Asammefenamad : 3x 1 tab
Nonemi : 1x1 tab
12. Keluhan : Pasien mengatakan nyeri di daerah genetalia
Data Subjektif
1) Pasien mengatakan nyeri di daerah genetalia
2) Pesien mengeluh nyeri dijalan lahir
P : Karena luka pada jalan lahir (episiotomi)
Q : Disayat/ditusuk
R : Jalan lahir
S : skala 6
T : Hilang Timbul
Data Obyektif :
1) Pasien meringis kesakitan
2) Pasien berteriak-teriak kesakitan saat dilakukan penjahitan di daerah
genetalia
3) Terdapat luka pada jalan lahir (episiotomi)
4) Terdapat lochea rubra
TTV :
TD: 110/70mmHg
N : 89 x/menit
 S : 36℃
RR : 21x/meniT

9. Analisa Data
No. Data Problem Etiologi
1 DS : Nyeri akut episiotomi
- Pasien mengatakan
nyeri didaerah genetalia
- Pasien mengeluh nyeri
di jalan lahir
P : Karena luka pada
jalan lahir (episiotomi)
Q : Disayat/ditusuk
R : Jalan lahir
S : skala 6
T : Hilang Timbul
DO :
- Pasien meringis
kesakitan
- Pasien berteriak-teriak
kesakitan saat
dilakukan penjahitan
di daerah genetalia
2 DS : Resiko infeksi Luka jahitan
- pasien mengeluh nyeri episiotomi
pada jalan lahir
DO :
- adanya luka jahitan
pada ajaln lahir
- terdapat lochea rubra

10. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri Akut berhubungan dengan episiotomi
2) Resiko infeksi berhubungan denga luka jahitan episiotomi

11. Perencanaan

No. Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan asuhan keperawatan
dengan selama 1x 5 jam
episiotomi diharapkan nyeri dapat
tertoleransi dengan
kriteria hasil :
- Melaporkan nyeri
dapat tertoleransi
1. kaji sifat dan serajat
ketidaknyamanan
2. implementasikaan
tindakan untuk
kenyamanan fisik
seperti menciptakan
lingkungan yang
tenang
 - Pasien dapat
mengontrol nyeri
2. Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan
Selama 1x5 jam
diharapkan tidak ada
tanda- tanda infeksi
dengan kriteria hasil :
- meningkatanya
penyembuhan luka
- bebas dai tanda-
tanda infeksi
3. ajarkan teknik nafas
dalam (Teknik
relaksasi nafas dalam)
1. observasi tanda-tanda
vital dan tanda
infeksi pada luka
jahitan
2. ajarkan ibu cara
merawat luka setiap
mandi
3. ajarkan ibu menjaga
kebersihan genetalia
4. anjurkan pasien
makan berprotein
tinggi

12. Implementasi
dx Waktu Implementasi Respon ttd
1,2 05 - Mengobservasi DS : Via
Oktober TTV - Pasien mengatakan lelah
2021 - Mengobservai - Pasien mengatakan nyeri pada
10.55 WIB nyeri luka jahitan
P : Karena luka pada jalan lahir
(episiotomi)
Q : Disayat/ditusuk
R : Jalan lahir
S : skala 6
T : timbul hilang
DO :
- TTV :
TD: 110/70mmHg
N : 86x/menit
S : 36℃
RR : 21x/menit
1,2 10.55 WIB - Mengajarkan DS: Via
teknik relaksasi - pasien mengataan nyeri
nafas dalam berkurang
- Mengajarkan ibu - pasiena akan merawat luka
merawat luka DO : pasien kooperatif
setelah mandi
1,2 11.00 WIB - Mengkaji TTV DS : Pasien mengatakan Bersedia Via
DO : TD : 110/70 mmHg
N : 86x/menit
S : 36℃
RR : 21x/menit
2 11.15 WIB - mengajarkan ibu DS : Pasien mengatakan aka Via
untuk menjaga menjaga kebersihan area
kebersihan genetalia genetalia
DO :
- Pasien koperatif
 - menginspeksi luka - terdapat lochea rubra dan
dan memantau pembalut belum penuh
lokhea - tidak ada tanda-tanda infeksi
diarea luka
1,2 11.20 2IB - Mengkaji TTV DS : Pasien mengatakan Bersedia Via
DO : TD : 120/70 mmHg
N : 85x/menit
S : 36℃
RR : 21x/menit
1 11.20 WIB Mengkaji tingkat DS : pasien mengatakan nyeri Via
nyeri dapat tertoleransi
DO : pasien tampak nyaman
1,2 11.25 WIB Mengkaji TTV DS : Pasien mengatakan Bersedia Via
DO : TD : 110/70 mmHg
N : 85x/menit
S : 36℃
RR : 21x/menit
1,2 11.30 WIB Memantau DS : Pasien mengatakan Via
pengeluaran lokhea pembalutnya belum terlalu
penuh
DO : Pengeluaran lokhea pasien
dalam batas normal
±100 cc

13. Catatan Perkembangan

dx Waktu Evaluasi TTD
1 05 Oktober S : - Pasien mengatakan nyeri dapat tertoleransi Via
2021 - Pengkajian nyeri
11.30 WIB P : karena luka jahitan episiotomi
Q : disayat
R: jalan lahir
S: skala 4
T :hilang timbul
O : pasien tampak nyaman
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
S : 36℃
RR : 21x/menit
A : masalah teratasi sebaagian
P : lanjutkan intervensi
2 11.30 WIB S : - Pasien mengatakan perih diarea luka Via
- Pasien mengatakan akan menjaga kebersihan
area genetalia
O : - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Luka bersih
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Jaga kebersihan genetalia, dan makaan makanan
berprotein tinggi
14. Lama kala IV : 40 menit 6 detik
15. Perdarahan : PPV (+), Lochea rubra berwarna merah segar, bau amis, jumlah ±100
cc