KOP SURAT

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama            : Fuad Al Ghifari, S.Pd.I
Jabatan            : Kepala Madrasah
Nama Sekolah : MA NURUL ULUM
Alamat Sekolah : Tulungagung – Gadingrejo
Kab/Kota : Pringsewu
Provinsi : Lampung

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini adalah siswa yang kehilangan Buku
Tabungan Simpanan Pelajar (SimPel) PIP dan/atau Debit KIP, yang bersangkutan adalah benar
sebagai siswa di madrasah dan sebagai siswa penerima PIP Madrasah Tahun 2021, dengan data
sebagai berikut:

Jenis Tanda
Tanggal Kela Nomor Rekening
NO Nama Siswa Kela Tangan
Lahir s PIP Siswa
min Siswa
1 2 3 4 5 6 7

1 Desmala 26-05-2003 P 12 794480140

2 Herdi Diansyah 27-11-2001 L 12 794480128

3 Hilmalia Huzharoh 26-11-2002 P 12 794480139

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dalam pencairan
dana PIP, selanjutnya kami minta Bank penyalur untuk memberikan buku tabungan SimPel
dan/atau kartu debit KIP baru atas nama siswa yang bersangkutan dengan tidak dikenakan biaya
apapun. Surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku setelah buku tabungan SimPel dan/atau
kartu debit KIP dimaksud diterbitkan kembali oleh Bank.

Tulungagung, 9 Juli 2021

Kepala Madrasah

FUAD AL GHIFARI, S.Pd.I