SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 104A/SMK-GAJA/IV/2023

Yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : WAHYU NS, M. Si
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMK IT Global Al-Jabbar
Alamat Sekolah : Jl. Raya Labuan Belakang BUS Terminal Labuan, Kp. Kaduparasi Desa
Margasana, Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini adalah siswa yang kehilangan Buku
Tabungan Simpanan Pelajar (SimPel) PIP dan/atau Kartu Debit KIP, yang bersangkutan adalah benar
sebagai siswa di sekolah dan sebagai siswa penerima dana PIP SMK Tahun 2023, dengan data sebagai
berikut :

Tanggal Jenis Nomor Rekening Tanda

No Nama Siswa Lahir Kelamin Kelas PIP Siswa Tangan
Siswa
1 2 3 4 5 6 7
Cianjur, 19
1 Nazwa Amilia P 11 1302969769
November 2005
Pandeglang, 15
2 Anggita Andriana Ramadhan P 11 1302969883
Oktober 2005
Lembata, 02
3 Muhammad Abdullah L 11 1302969486
Agustus 2003
Pandeglang, 10
4 Ridwan L 12 1145359183
Oktober 2004
Medan, 09 Oktober
5 Muhamad Azlan Likuwatan L 11 1302969612
2005

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dalam pencairan dana PIP.
Selanjutnya kami minta bank penyalur untuk memberikan buku tabungan SimPel dan/atau Kartu Debit
KIP baru atas nama siswa yang bersangkutan dengan tidak dikenakan biaya apapun. Surat keterangan
ini dinyatakan tidak berlaku setelah buku tabungan SimPel dan/atau
Kartu Debit KIP dimaksud diterbitkan kembali oleh Bank.

Pandeglang, 13 April 2023

Kepala Sekolah

WAHYU NS, M. Si.