17

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Rista Bela

Nim : 2019.C.11a.1026
Tempat Praktek : RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangkaraya
Tanggal Pengkajian & Jam : 06 oktober 2021/ 08.00

2.1 Pengkajian
2.1.1 Anamnesa
2.1.1.1 Identitas Pasien
Nama Klien : An D
TTL : palangkaraya, 4 februari 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : KP
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : TK
Alamat : Jl. Kahayan III
Diagnosa Medis : Glomerulonefritis akut
2.1.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.A
TTL : -
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : KP
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Kahayan III
Hubungan Keluarga : Ibu

2.1.1.3 Keluhan Utama

Pasien mengeluh demam, hasil pemeriksaan didapatkan akral pasien teraba
hangat TD: 100/60 Nadi 141/menit Suhu 37,2 spo2: 98%
2.1.1.4 Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan sekarang
 18

Ibu pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu anaknya mengeluh nyeri perut
bagian kiri Saat ingin BAK, BAK keluar sedikit sedikit, hari keempat anak
demam tinggi dan lemes, orang tua langsung membawa anak ke rumah sakit.
Hasil pemeriksaan didapatkan
P: klien mengeluh nyeri perut kuadran bawah . Nyeri bertambah bila kencing
keluar sedikit sedikit .
Q: seperti terbakar
R: nyeri menjalar dari perut bawah hingga pingang
S: 3
T: 1-3 menit
Td: 100/60 N: 141x/Menit Spo2: 98% RR: 24x/menit
2) Riwayat Kesehatan lalu
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah sakit sampai dibawa kerumah
sakit, pasien biasanya sakit demam dan flu biasa , diperiksakan kedokter
sudah bisa sembuh.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan Keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami
kasus seperti klien dan tidak ada yang mempunyai penyakit serius lainnya
seperti DM, ginjal dan lain sebagainya.

4) Susunan Genogram
KET :
= Laki-Laki
= Perempuan
= Meninggal
 19

= Pasien
= Tinggal Serumah

Gambar. 2.1Genogram keluarga

2.1.2 Pemeriksaan Fisik
2.1.2.1 Keadaan Umum : Baik
Tanda-tanda Vital
Nadi : 141 x/menit
Suhu : 37,20C
Respirasi: 24 x/menit
2.1.2.2 Kepala dan Wajah
Kepala bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, lembab,
rambut tidak mudah tercabut,tidak ada nyeri tekan bagian kepala. Wajah tidak
ada luka, lesi maupun jejas. Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, kedua pupil isokor kanan dan kiri 2 mm, dan reflek
pupil +/+. Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada
serumen. Hidung tidak terpasang NGT, tidak ada sekret di hidung, dan tidak
ada napas cuping hidung.
2.1.2.3 Leher dan Tenggorokan
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran tonsil
2.1.2.4 Mulut dan Faring
Mulut bersih dan tidak ada sianosis, bibir lembab
2.1.2.5 Dada
Dada simetris, retraksi dada normal, RR: 24x/menit
2.1.2.6 Abdomen
Inspeksi :Datar, tidak ada penjolan , tidak ada lesi maupun lebam
Auskultasi :Bising usus 10x/ mnit
Perkusi :Timpani
 20

Palpasi :Nyeri bagian kiri bawah, Turgor kulit elastis dan lembab.
Teraba keras.
2.1.2.7 Eliminasi
Pasien mengatakan BAK 3-4 kali sehari, keluaar sedikit sedikit, BAB 2 hari
1x konsistensi padat , feses bay khas, warna kecoklatan.
2.1.2.8.Ekstremitas
Kekuataan otot normal, terpasang infus pada tangan kiri, kaki agak uedem,
elastisitas kulit kurang baik.
2.1.2.7 Genetalia
Tidak ada luka ,tidak ada pembengkakan
2.1.3 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
2.1.3.1 Gizi Selera makan
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari
Frekuensi/hari 3 x sehari 3 x sehari
Porsi 3 piring makan 3 piring makan
Nafsu makan Agak menurun Lahap
Jenis Makanan Nasi, Lauk, Sayur Nasi, Lauk Sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman 1 Liter/Hari 1-1,5 Liter/Hari
Kebiasaan makan Disuapi Makan sendiri
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

2.1.3.2 Kemandirian dalam bergaul

Pasien mengatakan setelah pulang sekolah biasanya latihan basket dan belajar
dengan teman temanya.
2.1.3.3 Motorik halus
 21

Pasien suka mengkoleksi gaambar gambar pemain baskes dan di tempel di

kamarnya, agar terlihat estetik.
2.1.3.4 Motorik Kasar
ibu pasien mengatakan tinggi dan bb anaknya diatas teman temannya. Karena
anaknya sangat hooby bermain basket dan olahraga.
2.1.3.5 Kognitif dan bahasa
Ibu pasien mengatakan anaknyaa sering mendapat nilai A hampir dalam
semua pelajaran, pasien juga sangat hoby dengan olahraga dan sering
mendapat juara. Perkembangan bahasa anak baik, bisa komunikatif saat diajak
komunikasi, ibu pasien mengaatakan anaknya seelalu berbahasa asopan saat
diajaak bicara terlebih jika usia yang diajak bicara lebih tua.
2.1.3.6 Psikososial
Ibu pasien mengatakan anaknya sangat frindly ke semua orang, anak sangat
gampaang bergaul dengan orang orang baru.
2.1.4 Pola Aktivitas Sehari-hari
No Pola Kebiasaan Keterangan

Nutrisi
a. Frekuensi Frekuensi makan pasien 3xsehari,
b. Nafsu Makan/selera kadang habis kadang tidak
c. Jenis Makanan Nafsu makan baik.
Nasi, Sayur, Lauk
Eliminasi
a. BAB a. 1 x/hari
b. BAK b. 3-4 x/hari.
Istirahat dan tidur
a. Siang/jam a. 2 jam
b. Malam/jam b. 9 jam
Personal Hyigene
a. Mandi a. 2 x/hari
b. Oral Hygene b. 2 x/hari
 22

2.1.5 Data Penunjang

1. Glukosa sewaktu :103 mg/dl
2. Ureum :82 mg/dl
3. Kreatin :1,26 mg/dl
4. SGOT/AST :109 U/L
5. SGPT/ALT :19 U/L
6. HBs Ag (Antigen) :Negatif
7. Natrium (Na) :137 mmol/l
8. Kalium (K) :4,3 mmol/l
9. Calcium (Ca) :1,21 mmol/l
2.1.6 Penatalaksanaan Medis
Terapi obat
1. Infus nad 0,5 15tpm
2. Infus cefotaxine 2x1gr
3. Infus omeprazole 2x40gr
4. Injeksi kalnex 3x 500mg

Mahasiswa,

Rista Bela

ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Proses penyakit Hipertermia
Pasien mengeluh demam
DO:
 23

hasil pemeriksaan didapatkan akral

pasien teraba hangat TD: 100/60
mmHg Nadi 141/menit Suhu 37,2oC
spo2: 98%

DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

pasien mengeluh nyeri
P: klien mengeluh nyeri perut
kuadran bawah . Nyeri bertambah bila
kencing keluar sedikit sedikit .
Q: seperti terbakar
R: nyeri menjalar dari perut bawah
hingga pingang
S: 3
T: 1-3 menit
DO:
Hasil pemeriksaan didapatkan
Pasien tampak meringis, gelisah dan
merintih sakit
Td: 100/60 mmHg N: 141x/Menit
Spo2: 98% RR: 24x/menit

DS: Kurang kontrol pola tidur Gangguan pola

Pasien mengatakan tidak bisa tidur tidur
karena nyeri dan demam, pasien
sering terbangun saat nyeri perut
Pasien tidur malam pukul 22.00-03.00
terbangun karena nyeri, Pagi 08.00-
09.00 setelah minum obat
DO:
 24

Tampak kantung mata pasien

Tampaak sekitar mata cekung dan
agak kehitamaan
TD: 100/600 mmHg
Nadi 141x/menit

PRIORITAS MASALAH
1. Hipertermia b.d proses penyakit D.0130
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis D.0077
3. Gangguan Pola tidur b.d kurang kontrol tidur D.0055
25
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: An.D
Ruang Rawat: Flamboyan
Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia 1. tanda-tanda vital
keperawatan selama 1x2
proses penyakit merupakam acuan
jam pertemuan Observasi
D.0130 termoregulasi membaik untuk mengetahui
1. Identifkasi penyebab
keadaan umum
KRITERIA HASIL: hipertermi
2. Monitor suhu tubuh pasien
(1) Suhu tubuh tidak
2. Agar keluarga
meningkat Terapeutik
mengetahui
3. Basahi dan kipasi
3. peningkatan suhu
permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral tubuh yang terjadi
5. Ganti linen setiap
4. dan untuk
hari atau lebih sering
jika mengalami mengurangi
hiperhidrosis
kecemasan
(keringat berlebih)
5. Untuk menjaga agar
Edukasi
pasien merasa
6. Anjurkan tirah baring nyaman, dan
pakaian tipis yang
Kolaborasi
dikenakan untuk
7. Kolaborasi cairan dan
membantu
elektrolit intravena,
jika perlu penguapan tubuh
6. Peningkatan suhu
Regulasi tempratur
tubuh
Observasi mengakibatkan
8. Monitor suhu tubuh penguapan tubuh
anak tiap 2 jam, jika meningkat sehingga
perlu
9. Monitor tekanan perlu diimbangi
darah, frekuensi dengan asupan
pernapasan dan nadi
10. Monitor warna dan cairan yang banyak
suhu kulit untuk mencega
11. Monitor dan catat 
tanda dan gejala terjadinya dehidrasi.
hipotermia dan 7. Kompres hangat
hipertermia
membantu untuk
Terapeutik menurunkan suhu
12. Tingkatkan asupan tubuh.
cairan dan nutrisi
yang adekuat
 27

13. Sesuaikan suhu

lingkungan dengan
kebutuhan pasien

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Terapeutik 1. Dengan

keperawatan selama 1x2
agen pencedera mengidentifikasi
jam pertemuan tingkat 1. Berikan teknik
fisiologis D.0077 nyeri menurun nonfarmakologis dapat membantu
untuk mengurangi
perawat untuk
KRITERIA HASIL: rasa nyeri.
2. Kontrol lingkungan berfokus pada
(1) Keluhan nyeri menurun
yang memperberat
penyebab nyeri dan
(2) Pasien tidak meringis nyeri.
3. Fasilitasi istirahat manajemennya
(3) Pasien tidak gelisah
dan tidur.
2. Dengan mengetahui
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri skala nyeri klien
dalam pemilihan
dapat membantu
strategi meredakan
nyeri. perawat untuk
mengetahui tingkat
Edukasi
nyeri klien
5. Jelaskan penyebab,
3. Dengan
periode, dan pemicu
nyeri. mengidentifikasi
6. Jelaskan strategi
respon nyeri non
meredakan nyeri.
7. Anjurkan monitor verbal klien dapat
nyeri secara mandiri. mengetahui seberapa
Kolaborasi kuat nyeri yang
dirasakan oleh klien
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu. 4. Pemberian teknik non
farmakologis dapat
membantu klien
dalam mengurangi
kecemasan nyeri
5. Dengan menjelaskan
tujuan dan manfaat
dapat membantu
klien dan keluarga
dalam pentingnya
informasi mengontrol
nyeri dan
menemukan
dukungan keluarga
6. Pemberian analgetik
dapat memblok nyeri
27
 28

pada susunan saraf

pusat
Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. mengatur pola tidur
keperawatan selama 1x2
tidur b.d kurang 2. Meningkatkan pola
jam pertemuan Keluhan 1. Identifikasi pola
kontrol tidur sulit tidur menurun aktifitas dan tidur. tidur.
KRITERIA HASIL: 2. Identifikasi faktor
D.0055 3. Mengurangi
pengganggu tidur.
(1) Pasien dengan istirahat
Terapeutik gangguan pada pola
cukup 3. Modifikasi
tidur. Memberikan
lingkungan.
(2) Tidak terjadi keluhan
kenyamanan untuk
istirahat tidak cukup
tidur.

28
 29

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tanda tangan dan

Hari/Tanggal
Dx Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama Perawat
Jam
1 6/10/2021 1. mengidentifkasi penyebab hipertermi S: Rista Bela
2. Memonitor suhu tubuh
08.00-10.00 Pasien masih mengeluh demam
3. membasahi dan kipasi permukaan tubuh
4. memberikan cairan oral O:
5. menganti linen setiap hari atau lebih sering jika
hasil pemeriksaan didapatkan akral pasien
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
6. menganjurkan tirah baring teraba hangat TD: 100/60mmHg Nadi
7. mengkolaborasi cairan dan elektrolit intravena,
141/menit Suhu 37,2oC spo2: 98%
jika perlu
A:
masalah hipertemia belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi Regulasi temperatur

2 6/10/2021 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S: Rista Bela

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri
10.00-12.00 pasien mengeluh masih nyeri
2. mengdentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri P: klien mengeluh nyeri perut kuadran bawah .
3. Memonitor keberhasilan terapi komplementer
Nyeri bertambah bila kencing keluar sedikit
yang sudah diberikan

29
 30

4. Memonitor efek samping penggunaan analgetik sedikit .

5. memberikan teknik nonfarmakologis untuk
Q: seperti terbakar
mengurangi rasa nyeri
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, R: nyeri menjalar dari perut bawah hingga
pencahayaan, kebisingan)
pingang
6. menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri S: 3
7. menjelaskan strategi meredakan nyeri
T: 1-3 menit
mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
O:
Hasil pemeriksaan didapatkan
Pasien tampak meringis, gelisah dan merintih
sakit
Td: 100/60mmHg N: 141x/Menit Spo2: 98%
RR: 24x/menit
A:
masalah nyeri akut belumteratasi
P:
lanjutkan intervensi pemberian algetik
3 6/10/2021 1. mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur S: Rista Bela
2. mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
13.00 Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri
3. Memodifikasi lingkungan
dan demam, pasien sering terbangun saat nyeri
perut

30
 31

Pasien tidur malam pukul 22.00-03.00

terbangun karena nyeri, Pagi 08.00-09.00
setelah minum obat
O:
Tampak kantung mata pasien
Tampaak sekitar mata cekung dan agak
kehitamaan
TD: 100/60mmHg
Nadi 141x/menit
A: masalah pola tidur teratasi sebagian
P: lanjutka intervensi
- mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur
- memodifikasi lingkungan

31
 32

1 7/10/2021 1. Memonitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika S: Rista Bela
perlu
08.00-10.00 Pasien mengatakan demam sempat turun dan
2. Memonitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
dan nadi naik lagi
3. Memonitor warna dan suhu kulit
O:
4. Memonitor dan catat  tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia hasil pemeriksaan didapatkan akral pasien
5. meningkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
teraba hangat TD: 110/70mmHg Nadi
adekuat
6. menyesuaikan suhu lingkungan dengan 116/menit Suhu 37,2oC spo2: 99%
kebutuhan pasien
A:
masalah hipertermia teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi termoregulasi

2 7/10/2021 1. mengidentifikasi karakteristik nyeri S: Rista Bela

2. mengidentifikasi riwayat alergi obat
10.00-12.00 pasien mengeluh masih nyeri
3. mengidentifikasi kesesuaian jenis analgesik
Monitor tanda-tanda vital sebelum dan P: klien mengeluh nyeri perut kuadran bawah .
sesudah pemberian analgesik
Nyeri bertambah bila kencing keluar sedikit
4. menetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien sedikit .
5. mendokumentasikan respon terhadap efek
Q: seperti terbakar
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
6. menJelaskan efek terapi dan efek samping R: nyeri menjalar dari perut bawah hingga
obat
pingang

32
 33

S: 3
T: 1-3 menit
O:
Hasil pemeriksaan didapatkan
Pasien tampak meringis, gelisah dan merintih
sakit
Td: 120/70mmHg N: 112x/Menit Spo2: 98%
RR: 24x/menit
S: skala 3 menjadi skala 1
A:
masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi manajemen nyeri

33
 34

3 7/10/2021 1. mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur S: Rista Bela

2. modifikasi lingkungan
13.00 Pasien mengatakan sudah bisa tidur sesekali
terbangun 22.00-04.00, Pagi 08.00-09.00
setelah minum obat
O:
Tampak kantung mata pasien agak pudar
Tampak sekitar mata kehitaman sudah
memudar
TD: 120/80mmHg
Nadi 112x/menit
A: masalah pola tidur teratasi sebagian
P: lanjutka intervensi
mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur

34
 35

1 8/10/2021 1. Memonitor suhu tubuh S: Rista Bela

2. memberikan cairan oral
08.00 Pasien mengatakan demam turun, agak demam
biasanya menjelang malam
O:
hasil pemeriksaan didapatkan akral pasien
teraba hangat TD: 110/70mmHg Nadi
116/menit Suhu 37,4oC spo2: 99%
A: masalah hipertermia teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

2 8/10/2021 1. memberikan teknik nonfarmakologis untuk S: Rista Bela

mengurangi rasa nyeri
10.00-12.00 pasien mengeluh masih nyeri
2. memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan) P: klien mengeluh nyeri perut kuadran bawah .
3. menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
Nyeri bertambah bila kencing keluar sedikit
nyeri
4. menjelaskan strategi meredakan nyeri sedikit .
Q: seperti terbakar
R: nyeri menjalar dari perut bawah hingga
pingang
S: 3
T: 1-3 menit

35
 36

O:
Hasil pemeriksaan didapatkan
Pasien tampak meringis, gelisah dan merintih
sakit
Td: 120/70mmHg N: 112x/Menit Spo2: 98%
RR: 24x/menit
S: skala 3 menjadi skala 2
A:
masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi

- teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri

3 8/10/2021 1. mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur S: Rista Bela

13.00 Pasien mengatakan sudah bisa tidur 22.00-
05.00, Pagi 08.00-09.00 setelah minum obat
O:
Tampaak sekitar mata kehitaman sudah

36
 37

memudar
TD: 120/80mmHg
Nadi 112x/menit
A: masalah pola tidur teratasi
P: hentikan intervensi

37