ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS G4P2A1 DI BLUD UPT

PUSKESMAS PAHANDUT PALANGKARAYA

DISUSUN OLEH :

Rista Bela NIM.2019.C.11a.1026

YAYASAN EKA HARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh:

Nama :Rista Bela
NIM :2019.C.11a.1026
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul : “Asuhan Keperawatan Pada Ny. Dengan Diagnosa Medis GPA
Di BLUD UPT Puskesmas Pahandut Palangkaraya”.

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menempuh Praktik Praklinik Keperawatan II (PPK II) Pada Program Studi
Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Isnawiranti, S.Kep., Ners Hesti Warastuti Luwarsih S.Kep., Ners

i
 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Ny.R Dengan Diagnosa
Medis G1P0A0 Di BLUD UPT Puskesmas Pahandut Palangkaraya”. Laporan
pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas Praktik Praklinik Keperawatan II
(PPK II).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes., selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep., selaku Ketua Program Studi Sarjana
Keperawatan STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Isnawiranti, S.Kep., Ners selaku Pembimbing Akademik yang telah banyak
memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan
keperawatan ini.
4. Ibu Rimba Aprianti, S.Kep.,Ners Selaku Koordinator Praktik Praklinik
Keperawatan II.
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna.Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN.....................................................................................i
KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB I.......................................................................................................................1
LAPORAN PENDAHULUAN................................................................................1
1.1 Konsep Dasar Intranatal Care........................................................................1
1.1.1 Definisi....................................................................................................1
1.1.2 Anatomi Fisiologi...................................................................................1
1.1.3 Etiologi....................................................................................................3
1.1.4 Klasifikasi...............................................................................................4
1.1.5 Patofisiologi (WOC)...............................................................................5
1.1.6 Pathway...................................................................................................8
1.1.7 Komplikasi............................................................................................11
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang........................................................................12
1.1.9 Penatalaksanaan Medis.........................................................................12
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan...............................................................16
1.3.1 Pengkajian.............................................................................................16
1.3.2 Diagnosa Keperawatan.........................................................................19
1.3.3 Intervensi Keperawatan.........................................................................19
1.3.4 Implementasi Keperawatan...................................................................22
1.3.5 Evaluasi Keperawatan...........................................................................23
BAB II....................................................................................................................24
2.1 Pengkajian........................................................................................................24
2.2 Prioritas Masalah..............................................................................................39
2.3 Rencana Keperawatan......................................................................................40
2.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan.......................................................43
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................37

iii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
1.1 Konsep Dasar Intranatal Care
1.1.1 Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup
bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentase belakang kepala,
keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu
sendiri. (abdul bari; 2018).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau
hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu. (Mitayani, 2019).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin. (Prawirohardjo, 2016).

1.1.2 Anatomi Fisiologi

Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di dalam
rongga pelvis dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia eksterna, yang terletak
di perineum.
1. Stuktur eksternl
a. Vulva
Vulva adalah nama yang diberikan untuk struktur genetalia
externa. Kata ini berarti penutup atau pembungkus yang berbentuk lonjong,
berukuran panjang, mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil sampai ke
belakang dibatasi perineum.
b. Mons pubis
Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutan
berbentuk bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang
di atas simfisis pubis.

1
 c. Labia mayora
Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang
menutupi lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan mons
pubis.Keduanya memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengililingi
labia minora, berakhir di perineum pada garis tengah.Labia mayora
melindungi labia minora, meatus urinarius, dan introitusvagina.
d.Labia minora
Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan
lipatan kulit yang panjang, sempit, dan tidak berambut yang , memanjang ke
arah bawah dari bawah klitoris dan dan menyatu dengan fourchett. Sementara
bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan
medial labia minora sama dengan mukosa vagina.
e. Klitoris
Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak
tepat di bawah arkus pubis.Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang
terlihat adalah sekitar 6x6 mm atau kurang.Ujung badan klitoris dinamai glans
dan lebih sensitif dari pada badannya.Saat wanita secara seksual terangsang,
glans dan badan klitoris membesar.
f. Vestibulum
Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau
lojong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum
terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina..
g. Fourchette
Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis,
dan terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis
tengah di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan dan fosa navikularis terletak
di antara fourchette dan himen
h. Perineum
Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit antara
introitus vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum

2
2. Struktur interna
a. Ovarium
Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di
belakang tuba falopi. Dua lagamen mengikat ovarium pada tempatnya,
yakni bagian mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium
dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira setinggi krista iliaka anterosuperior,
dan ligamentum ovarii proprium, yang mengikat ovarium ke uterus. Dua
fungsi ovarium adalah menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi
hormon.Saat lahir, ovarium wanita normal mengandung banyak ovum
primordial.
b. Tuba fallopi
Sepasang tuba fallopi melekat pada fundus uterus.Tuba ini
memanjang ke arah lateral, mencapai ujung bebas legamen lebar dan
berlekuk-lekuk mengelilingi setiap ovarium. Panjang tuba ini kira-kira 10
cm dengan berdiameter 0,6 cm. Tuba fallopi merupakan jalan bagi ovum.
Ovum didorong di sepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh
gerakan peristaltis lapisan otot.
c. Uterus
Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung
yang tampak mirip buah pir yang terbalik.Uterus normal memiliki bentuk
simetris, nyeri bila di tekan, licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga
bagian, fudus yang merupakan tonjolan bulat di bagian atas dan insersituba
fallopi, korpus yang merupakan bagian utama yang mengelilingi cavum
uteri, dan istmus, yakni bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan
korpus dengan serviks
d. Vagina
Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan
mampu meregang secara luas.Mukosa vagina berespon dengan cepat
terhadap stimulai esterogen dan progesteron.
1.1.3 Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim,

3
 pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2016)
1. Teori penurunan hormon
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi
rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan
iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh
kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus

1.1.4 Klasifikasi
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2016) yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir
bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal
dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala
pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
Fase laten Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai
pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.

4
 Fase aktif Berlangsung selama 6 jam
2. Kala II (Pengeluaran Janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit
sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga
terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek
menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga
merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum
meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan
diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada
multi 0.5 jam.
3. Kala III (Pengeluaran Placenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus
teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi
tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam
waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina
dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah
bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah
kira-kira 100-200 cc.
4. Kala IV (Pengawasan)
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang
kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-
obat oksitosin
1.1.5 Patofisiologi (WOC)
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunanprogesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan
penipisan SBR.Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.Penurunan kepala

5
bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi
maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin
menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi.
Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa
nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan
berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah
kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari
berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan
jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan
terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen
dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan
produksi laktasi dimulai

6
1.1.6 Pathway

8
9
10
11
1.1.7 Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi dalam persalinan adalah:
1.7.1 Infeksi
Pada pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan kemungkinan
dapat menyebabkan infeksi apabila pemeriksa tidak memperhatikan teknik
aseptik.
1.7.2 Ruptur Perineum
Pada wanita dengan perineum yang kaku kemungkinan besar akan terjadi ruptur
perineum, sehingga dianjurkan untuk melakukan episiotomi.
1.7.3 Atonia Uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak bisa berkontraksi setelah
janin lahir sehingga menyebabkan perdarahan hebat.
1.7.4 Retensi plasenta
Retensi Plasenta / Retensi Sisa Plasenta Retensi plasenta adalah kondisi dimana
plasenta belum lahir selama 1 jam setelah janin lahir sedangkan retensi sisa
plasenta adalah tyerdapat sebagian plasenta yang masih tertinggal setelah plasenta
lahir.
1.7.5 hematom
Hematom Pada Vulva Hematom dapat terjadi karena pecahnya pembuluh darah
dalam dinding lateral vagina bagian bawah waktu melahirkan.
1.7.6 Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina sehingga
sebagian uterus dan serviksnya terlepas dari vagina. Hal ini dapat terjadi pada
persalinan dengan disproporsi kepala panggul.
1.7.7 Robekan serviks
Dapat terjadi pada serviks yang kaku dan his yang kuat.
1.7.8 Ruptur uteri
Ruptur Uteri Ruptur uteri atau rtobekan uterus merupakan kondisi yang sangat
berbahaya dalam persalinan karena dapat menyebabkan perdarahan hebat.
1.7.9 Emboli
Emboli Air Ketuban Emboli air ketuban merupakan peristiwa yang timbul
mendadak akibat air ketuban masuk ke dalam peredaran darah ibu melalui sinus

12
 vena yang terbuka pada daerah plasenta dan menyumbat pembuluh-pembuluh
kapiler dalam paru-paru
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang
1.1.8.1 Pemeriksaan USG (Ultrasonografi)
Adalah pemerisaan jani menggunakan frekuensi gelombang suara tinggi yang
dipantulkan ke tubuh untuk mengetahui gambaran rahim yang disebut sonogram
1.7.11 Pemeriksaan Laboratorium
Adalah pemeriksaan untuk mendapat informasi tentang kesehatan pasien
1.1.9 Penatalaksanaan Medis
1. Kala I

Diagnosis Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4
cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.

Penanganan

- Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan

- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan
perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.

- Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan

- Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan –

- Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah

buang air besar/.kecil.

- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara :
gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.

- Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup

minum

- Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

Pemeriksaan Dalam

- Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada

persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang
ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai
berikut :

a. Warna cairan amnion

13
b. Dilatasi serviks

c. Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar) Jika serviks
belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu
belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang
wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini
jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu
jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.

2. Kala II

Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan

pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 –
6 cm.

Penanganan

- Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan: mendampingi ibu agar

merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu

- Menjaga kebersihan diri

- Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu

- Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu

- Mengatur posisi ibu

- Menjaga kandung kemih tetap kosong

- Memberikan cukup minum

- Posisi saat meneran

- Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman

- Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk
mengambik nafas

- Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan
janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )

Kelahiran kepala Bayi

- Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir

- Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat

14
- Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan

- Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah

- Periksa tali pusat: Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar
selipkan tali pusat melalui kepala bayi. Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat
diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil
melindungi leher bayi.

Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya

- Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya

- Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi

- Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan

- Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang

- Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil
menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk
mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

- Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya

- Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi

- Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit
30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya

- Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai
resusitasi bayi

- Klem dan pototng tali pusat

- Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada
ibu.

- Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan
kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.

3. Kala III

Manajemen Aktif Kala III

- Pemberian oksitosin dengan segera

- Pengendalian tarikan tali pusat

- Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

15
- Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang
juga mempercepat pelepasan plasenta:

- Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi –

- Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :

- Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama
kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah
belakang dan kearah kepala ibu.

- Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.

- Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )

- Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus
dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

- PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi

- Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem
pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan
ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan
perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput
ketuban.

- Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar
menimbulkan kontraksi.

- Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15
menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari
pemberian oksitosin dosis pertama.

- Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau
vagina atau perbaiki episotomi.

4. Kala IV

Diagnosis

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi
dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.

Penanganan

16
 - Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi
keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah
untuk menghentikan perdarahan .
- Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II –
- Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan
dan minuman yang disukainya.
- Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
- Biarkan ibu beristirahat
- Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi –
- Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
- Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena
masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.

Ajari ibu atau keluarga tentang :

- Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraks

- Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

1.3.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan. Kegiatan yang
dilakukan pada saat pengkajian adalah mengumpulkan data, memvalidasi data,
megorganisasikan data dan mencatat yang diperoleh. Langkah ini merupakan dasar untuk
perumusan diagnose keperawatan dan mengembangkan rencana keperawatan sesuai
kebutuhan pasien serta melakukan implementasi keperawatan.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Suatu proses kolaborasi yang
melibatkan perawat, ibu dan tim kesehatan lainnya. Pengkajian dilakukan dengan cara
wawancara dan pemeriksaan fisik (Mitayani, 2012). Pengkajian yang dilakukan terhadap
ibu dengan preeklampsia ialah sebagai berikut (Mitayani, 2012):
a. Riwayat kesehatan Preeklampsia sering terjadi pada primigravida, yaitu usia< 20
tahun atau > 35 tahun.
1) Keluhan utama: klien dengan preeklampsia sering mengeluh demam dan sakit
kepala.
2) Riwayat kesehatan

17
sekarang: peningkatan tekanan darah, oedema pada ekstremitas, pusing, nyeri
epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur.
3) Riwayat dahulu: memiliki penyakit anemia, melitus.
4) Riwayat kesehatan keluarga: kemungkinan mempunyai riwayat preeklampsia dan
eklampsia dalam keluarga.
5) Riwayat kehamilan: klien memiliki riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion serta riwayat kehamilan dengan preeklampsia atau eklampsia
sebelumnya.serta kehamilan eklampsia sebelumnya.
a) Riwayat
riwayat denganpenggunaan kontrasepsi Perlu ditanyakan pada klien, apakah pernah atau
tidak mengikuti kontrasepsi jika klien pernah mengikuti kontrasepsi maka yang
ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping, alasan pemberhentian kontrasepsi
(bila tidak memakai kembali) serta lamanya penggunaan kontrasepsi.
b. Pola aktivitas sehari-hari
Pada klien preeklampsia biasanya terjadi gejala kelemahan, penambahan berat badan atau
penurunan berat badan, dan ditandai dengan pembengkakan pada bagian ekstremitas dan
wajah.
c. Pola eliminasi
Pada klien dengan preeklampsia sering ditemukan gejala proteinuria + ≥ 5 g/24
jam atau ≥ 3 pada tes celup , oliguria.
d. Pola nutrisi
Pada klien dengan preeklampsia sering terjadi peningkatan berat badan atau penurunan
berat badan, dan terkadang nyeri pada epigastrium.Neurosensori Pada klien dengan
preeklampsia sering mengalami hipertensi, terkadang terjadi kejang atau koma.
e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: baik, cukup, lemah.
a) Kesadaran: compos mentis (eye: 4, verbal: 5, motorik: 6).
b) Kepala sampai leher: pada klien dengan preeklampsia terkadang terjadi
oedem pada bagian wajah, pada leher terkadang terdapat pembesaran
vena jugularis.
c) Pemeriksaan dada: dikaji apakah terdapat lesi, jejas, masa abnormal,
dan nyeri tekan pada payudara.
d) Pemeriksaan sistem
18
 pernafasan. Pada klien dengan preeklampsia biasanya pernafasan
kurang dari 16 x/menit, klien mengalami sesak setelah melakukan
aktivitas, dan terdapat suara nafas tambahan.
e) Pemeriksaan sistem cardiovaskular.
Inspeksi: terdapat sianosis, kulit pucat. Palpasi: biasanya terjadi
peningkatan tekanan darah, nadi meningkat atau menurun. Auskultasi:
untuk mendengar kan irama jantung. Perkusi: untuk mengetahui apakah
ada kelainan pada resonasi jantung.
f) Pemeriksaan ekstremitas: pada klien dengan preeklampsia sering
terdapat oedem pada ekstremitas akibat gangguan filtrasi glumeroulus
yang meretensi garam dan natrium.
g) Pemeriksaan sistem
persyarafan: pada klien dengan preeklampsia kadang terjadi hiperfleksi,
dan klonus pada kaki.
h) Pemeriksaan abdomen: pada klien intranatal abdomen membesar sesuai
usia kehamilan, apakah adanya sikatrik bekas operasi atau tidak. Pada
pemeriksaan dengan cara palpasi maka akan ditemukan hasil:
1. Leopold I: teraba fundus uteri 3 jari dibawah procecus xyphoideus ,
teraba massa lebar, lunak noduler.
2. Leopold II: teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian- bagian
kecil janin disebelah kanan. Pada pemeriksaa n ini berfungsi untuk
mendengar kan detak jantung janin, nilai normal detak jantung janin
ialah 142 kali dan terdengar regular.
3. Leopold III: teraba masa keras.
4. Leopold IV: pada bagian terbawah janin telah masuk pintu atas
panggul.
i) Pemeriksaan genetalia: pada pasien dengan preeklampsi perlu diketahui
apakah ada pengeluaran cairan pervaginam berupa lendir bercampur
darah.
1.3.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung actual
maupun potensial. diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien
19
individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.
berikut adalah diagnose keperawatan yang muncul pada pasien menurut (Nurarif &
Kusuma, 2016) dengan menggunakan standar diagnosis keperawatan indonesia dalam
(PPNI, 2017)

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin , nyeri setelah

melahirkan ( D.0079)
2. pola napas tidak efektif b.d kecemasan saat melahirkan (D.0005)
3. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif D.0023
4. Resiko infeksi berhubungan dengan laserasi dan proses persalinan. (D.0142)

1.9 Intervensi

1.3.3 Intervensi Keperawatan

1.3.3.1 Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin, nyeri setelah
melahirkan .(D.0079)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tingkat nyeri berkurang Kriteria Hasil :

Tingkat nyeri (L.08066)

1. Keluhan nyeri berkurang

2. Ketegangan otot menurun

3. Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi :

Manajemen Nyeri (I.08238)

Observasi :

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

Terapeutik :

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

3. Fasilitasi istirahat dan tidur

20
Edukasi :

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian analgetik

1.3.3.2 pola napas tidak efektif b.d kecemasan saat melahirkan (D.0005)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi infeksi, pengetahuan

bertambah

Kriteria hasil:

Pola Nafas Membaik (L.01004)

1. Frekuensi napas membaik

2. Kedalaman napas membaik

Intervensi

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi :

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,

Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0

3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

4. Monitor saturasi oksigen

Terapeutik :

1. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

21
1.3.3.3 Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif (D.0023)

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan status cairan membaik

Kriteria hasil:

Status Cairan Membaik (L.03028)

1. Kekuatan nadi membaik

2. Turgor membaik

3. Kadar hb membaik

4. Tekanan darah membaik

Intervensi

Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Observasi:

1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)

2. Monitor intake dan output cairan

Terapeutik:

1. Hitung kebutuhan cairan

2. Berikan asupan cairan oral

Edukasi:

1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)

2. Kolaborasi pemberian produk darah

1.3.3.4 Resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan cara perawatan

Vulva (D.0142)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi infeksi, pengetahuan

bertambah

Kriteria hasil :
22
Tingkat infeksi (L.09097)

1. Nyeri menurun

2. Kemerahan menurun

3. Kebersihan badan meningkat

Intervensi :

Pencegahan infeksi (I.14539)

Observasi:

1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik

Terapeutik:

1. Berikan perawatan kulit pada area edema

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

Edukasi:

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

1.3.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Ukuran
implementiasi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien- keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan dan kegiatan
komunikasi (Ghofur, 2016).

1.3.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah
dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan mengukur
keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan
dalam memenuhi kebutuhan klien.Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah
23
tujuan tercapai.Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan yaitu pada komponen
kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda gejala yang
spesifik.Terdapat dua jenis evaluasi yaitu evaluasi sumatif dan formatif dengan
menggunakan beberapa metode. Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
a. Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan
perkembangan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh
keluarga.format yang dipakai adalah format SOAP.
a. Evaluasi akhir (formatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan
yang akan dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya, mungkin
semua tahap dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat
data-data, masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi.

24
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL

Nama Mahasiswa : Rista Bela

NIM : 2019.C.11a.1026

Ruangan Praktik :
Tanggal & Jam Pengkajian : 25 Oktober 2021

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien

Nama : Ny. P

Tempat / tanggal lahir : Palangkaraya 01 Oktober 1985

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan terakhir : SLTA

Pekerjaan : Pedagang

Golongan Darah :-

Alamat : Jl. Lamtoro Gung

Diagnosa Medis : Inpartu kala 1

Penghasilan Per Bulan :-

Tanggal Masuk RS : 25 Oktober 2021

Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2021

25
 Nomor Rekam Medik : 331213

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.H

Umur : 44 Tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan terakhir : SLTA

Pekerjaan : Pedagang

Golongan Darah :-

Alamat : Jl. Lamtoro gang

Hubungan dengan Klien : Suami

II. STATUS KESEHATAN

1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Pasien mengatakan Nyeri mules mules ingin melahirkan dari jam 20.20, pukul
02.20 pasien dibawa ke puskesmas hasil pemeriksaan darah (+) lendir (+) ketuban
pecah (-)TD: 110/70 , Suhu: 36,5 c, Nadi : 80x/menit RR: 24x/menit

b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :

Pasien mengeluh nyeri perut mules kenceng kenceng

P : nyeri berkurang saat tarik napas dalam , bertambah jika perut kenceng

Q: kenceng kenceng mules

R : perut menjalar ke punggung

S :skala nyeri 5

T: hilang timbul 40-60 detik

c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :

26
 Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Sertu hipertermi maupun dm
, pasien mengatakan ini adalah kehamilan keempatnya

d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai penyakit seperti hipertensi, DM,

hepatitis maupun penyakit lain.

2. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:

 Riwayat Menstruasi :

Menarche : 13 Tahun

Siklus : 12 Hari

Lamanya Haid : 6 Hari

Banyaknya : Ganti pembalut 3x sehari

Sifat Darah : Merah kecoklatan, kadang ada gumpalan sedikit, tidak ada
desminore

Gangguan sewaktu menstruasi : tidak ada gejala pre menstruasi

HPHT : 25-12-2020

Taksiran Persalinan : 02-10-2021

 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :

Usia Pernikahan : 20 Tahun

Lamanya Pernikahan : 10 Tahun

Pernikahan Ke :1

 Riwayat Keluarga Berencana :

Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil :suntik 3 bulan

Waktu dan lamanya penggunaan : 1 tahun

Apakah ada masalah dengan cara tersebut :tidak ada

Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang:pasien

mengatakan belum tahu

Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga:3

27
 Riwayat Obstetri :

Um Masalah
Tgl Jenis Tempat/ Jenis Keada
ur
No partu partu Penolon kelami BB Ha Lahi Nifa an
ham Bayi
s s g n mil r s Anak
il
1 2014 38 sponta Bidan Laki 30 - - - - hidup
mg n laki 00
g
2 2018 39 sponta bidan peremp 29 - - - - hidup
mg n uan 00
0
3 2019 5 mg kureta dokter peremp - - - - - mening
se uan gal
4 2021 39 sponta dan peremp 27 - - - - hidup
mg n uan 00

a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G4P2A1.

Keterangan :

 Masa hamil : trimester 1 agak mual

 Masalah Lahir/persalinan : -

 Masalah Nifas : -

 Masalah bayi : tidak ada masalah

 Keadaan Anak : sehat

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

 Amenorhoe : tidak ada

 Keluhan waktu hamil : tidak ada

 Gerakan anak pertama di rasakan : 18 minggu

 Imunisasi : -

 Penambahan BB selama hamil : 13 kg

 Pemeriksaan kehamilan : teratur

 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : puskesmas dan bidan

3. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
0
1. Keadaan Umum Suhu :36.5 C
BB sebelum hamil 52kg Nadi : 80x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
BB : 63 kg
Tinggi Badan :160 cm
Kesadaran :composmentis
Turgor Kulit :elastis

28
2. Kepala Warna trambut hitam, lembab,tidak ada lesi,
susah dicabut dan tidak gampang rontok

3. Muka Hyperpigmentasi :Tidak ada

Rasa bengkak? Tidak Cloasma gravidarum :Tidak ada
Edema :Tidak ada
Simetris

4. Mulut Mukosa mulut & bibir : lembab

Keluhan tidak ada Keadaan gigi :bersih tidak ada caries
Fungsi Pengecapan :norma
Keadaan Mulut :bersih
Fungsi menelan :tidak ada masalah

5. Mata Konjungtiva :tidak anemis

Keluhan tidak ada Sklera :tidak ikterik
Fungsi Penglihatan : Normal

6. Hidung Pernah flu :pernah

Keluhan: tidak ada Frekuensinya dalam 1 tahun :2-4x
Perdarahan/peradangan :tidak ada
Keadaan/kebersihan :bersih tidak ada secret

7. Telinga Keadaan :normal, simetris, tidak ada masalah

Keluhan : tidak ada Fungsi pendengaran :pendengaran baik

8. Leher Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada

Pembengkakan: tidak ada Distensi vena jugularis :tidak ada
Pembesaran KGB :tidak ada

9. Daerah dada Sesak napas :tidak ada

Jantung dan paru-paru : tidak ada Batuk :tidak ada
Sakit dada :tidak ada
Suara napas : sonor
Bunyi jantung :lup dup

29
10. Payudara Payudara kenyal, simetris, hiperpegmentasi
areola, puting menonjo, kolostrum keluar
sedikit

11. Abdomen Tidak ada massa atau benjolan, peristaltik

18x/mnt, nyeri tekan saat kontraksi

12. Genitalia Eksterna Tampak pengeluaran darah bercampur lendir

13. Anus Tidak ada hemoroid

14. Ekstermitas Tidak ada lesi, uedem, terpasang infus

15. Pemeriksaan Panggul Ukuran panggul dalam :

- Promonotorium: -
- Linea inominata:-
- Dinding samping:-
- Spina Ischiadika : -
- Sacrum:-

Vulva/vagina :-

Portio :
- Konsistensi
- Pendataran
- Pembukaan : 9
- Hodge/bagian terendah : Kepala
- Selaput Ketubanuterus posterior.
Posisi normal

4. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi :

Pasien mengatakan frekuensi makan 3x/sehari, diselingi dengan buah da sayuran.

BB sebelum hamil 52 kg setelah hamil 63 kg pasien minum 5-6 gelas/hari
diselingi susu hamil 1x/hari

2. Pola Eliminasi

a. Buang Air Kecil (BAK)

Pasien mengatakan BAK 3-4x/hari warna jernih kekuningan, bau khas urine
30
 b. Buang Air Besar (BAB)

Pasien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi lembek, warna coklat bau khas
feses

3. Pola tidur dan istirahat

Pasien mengatakan kebiaasaan tidur dari pukul 22.00-05.00 jarang terbangun,

sesekali terbangun untuk buang air kecil, siang biasanya pasien tidur pukul
13.00-14.30

4. Pola aktivitas dan latihan

Pasien mengatakan setiap pagi beberes rumah dan halaman rumah, ketika pasien
capek pasien istirahat, pasien dibantu suamio untuk mengerjakan pekerjaan
rumah

5. Personal Hygiene :

Kulit : bersih, tidak ada lesi, tidak ada hematom

Rambut : rambut tampak bersih dan sedikit lembab karena berkeringat

Mulut & Gigi : tampak bersih, tidak ada kotoran serta caries gigi

Pakaian : pakaian tampak bersih dan layak

Kuku : kuku tampak pendek, bersih

Vulva Hygiene : tampak pengeluaran darah karena persalinan

6. Ketergantungan fisik

Merokok : pasien mengatakan tidak merokok

Minuman Keras : pasien tidak pernah minum minuman keras dan berakohol

Obat-obatan : pasien hanya minum obat resep dokter

Lain-lain :-

5. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

6. Pola pikir dan persepsi

a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan

merawat bayi :

Pasien mengatakan tau cara m,emberi asi dan merawat bayi karena sudah
berpengalaman

31
 b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada
bayinya :

Pasien mengatakan sudah bisa caranya memberi asi yang benar

c. Jenis kelamin yang diharapkan

Pasien mengatakan apapun jenis kelaminnya pasien dan suami menerima

d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah

Suami dan orang tua

e. Apakah hamil ini diharapkan

Ya

7. Perubahan perilaku

a. Kala I

 Adaptasi nyeri :

Pasien tampak gelisah, meringis kesakitan dan memegang erat tangan

suaminya

 Pengaturan pernapasan :

tampak pasien mempraktikan teknik napas dalam yang diajarkan

 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :

pasien mampu mengontrol agar tidak mengejan sebelum dianjurkan

 Penerimaan terhadap proses persalinan

Pasien sangat sabar sesekali berdoa agar diberikan kelancaran dalam

proses persalinan

b. Kala II

 Adaptasi nyeri :

pasien mengedan sesekali teriak kesakitan karena nyeri

 Pengaturan pernapasan :

pasien mampu mengatur pernapasan dengan baik, teknik mengejan sudah

baik

32
  Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :

pasien sesekali mengejan dengan bersuara, namun ketika diingatkan pasien

bias mengejan dengan benar

 Penerimaan terhadap proses persalinan :

 pasien bersemangat untuk segera melahirkan bayinya.

 Cara mengejan :

Pasien mampu mengejan dengan benar

c. Kala III

 Adaptasi nyeri :

nyeri teralihkan saat pasien melakukan IMD pada bayinya

 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :

pasien kooperatif

d. Kala IV

 Adaptasi nyeri :

pasien mengaatakan nyeri saat dijahit bagian lahir , sesekali pasien

merintih kesakitan

 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :

8. Persepsi diri

 Hal yang amat di pikirkan saat ini :

ingin segera sembuh dan pulang membawa bayinya

 Harapan setelah menjalani perawatan :

harapannya pasien serta anak sehat agar segera pulang

 Perubahan yang dirasa setelah hamil :

pasien mengatakan sekarang perannya sudah menjadi ibu untuk ketiga anaknya

9. Konsep diri

 Body image :

33
 pasien menerima bentuk tubuhnya, dan suami juga tidak menuntut istri untuk
mempunyai bentuk badan yang sempurna

 Peran :

Pasien mengatakan kini perannya menjadi seorang ibu untuk ketiga anaknya

 Ideal diri

 Identitas diri :

pasien mengatakan sebagai ia seorang perempuan namun tetap harus bisa

melindungi anaknya.

 Harga diri :

pasien mengatakan setelah punya anak merasa sudah utuh menjadi perempuan

10. Hubungan/komunikasi

 Bicara

Jelas

 Bahasa utama :

Bahasa indonesia

 Yang tinggal serumah :

Orang tua dan suami serta ke tiga anknya

 Adat istiadat yang di anut : -

 Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami dan

ayahnya

 Motivasi dari suami :

suami mensuport untuk makan dengan nutrisi yang cukup untuk kebaikan istri
anaknya.

 Apakah suami perokok :

Tidak

 Kesulitan dalam keluarga :

Tidak ada

11. Kebiasaan seksual

34
  Gangguan hubungan seksual :

Tidak ada

 Pemahaman terhadap fungsi seksual :

kebersihan alat vital, pemenuhan kebutuhaan seksual

12. Sistem Nilai – Kepercayaan

 Siapa dan apa sumber kekuatan :

Keluarga

 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

Allah/Islam

13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada pemeriksaan penunjang

I. PENGOBATAN
1. Cefotaxim 1gr IV ( mencegah dan mengobati infeksi bakteri )
2. Metoclopramide 1 amp IV ( digunakan sebagai terapi menghilangkan efek mual dan
muntah)
3. Ranitidine 1 amp IV ( menurunkan sekresi asam lambung berlebihan)
4. Methergin 1amp IM ( penanganan aktif kala 3 persalinan . perdarahan masa nifas)
5. Kalnex 500 mg IV ( membantu menghentikan pendarahan )
6. Gastrul ( misoprostol) 4 tab (membantu pengeluaran sisa jaringan kehamilan paska
persalinan )
7. Infus RL 20 tetes / menit
8. RL + Drip oksitosin 2 ampul

Palangka Raya, November 2021

Mahasiswa

35
Rista bela

36
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Pasien mengatakan Nyeri Agen pencedera fisiologis Nyeri akut (D.0077)
mules mules d.d tampak meringis, pola
napas berubah
P : nyeri berkurang saat tarik
napas dalam , bertambah jika
perut kenceng

Q: kenceng kenceng mules

R : perut menjalar ke
punggung

S :skala nyeri 6

T: hilang timbul 40-60 detik

DO:

Pasien tampak meringis

kesakitan, gelisah dan
mengenggam erat tangan
suaminya

hasil pemeriksaan darah (+)

lendir (+) ketuban pecah
(-)TD: 110/70 , Suhu: 36.5 c,
Nadi : 80x/menit RR:
24x/menit

DS:

Pasien mengatakan kelelahan Keletihan D.0057

setelah mengejan dan Kondisi fisiologis
melahirkan, pasien
mengatakan ingin minum

DO:

Tampak pasien pucat

tampak lelah

tampak suami memberikan

37
minum dan mensupport
istrinya TD: 110/70 , Suhu:
36.5 c, Nadi : 80x/menit RR:
24x/menit

DS: Resiko infeksi (D.0142)

Pasien mengatakan nyeri Efek prosedur invasif

jalan lahir

DO:

- pasien tampak
meringis kesakitan
- tampak luka jahitan
- tampak merah dan
bengkak
- episiotomi(-)

PRIORITAS MASALAH

38
1. Nyeri b.d Agen pencedera fisiologis d.d tampak meringis , pola napas berubah
D.0077
2. Keletihan b.d Kondisi fisiologis setelah melahirkan D.0057
3. Resiko infeksi Efek prosedur invasif D0142

39

Diagnosa Keperawatan
Nyeri b.d Agen pencedera
fisiologis d.d tampak meringis ,
pola napas berubah D.0077
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1x5 Manajemen nyeri (I.08238) 1. Mengetahui lokasi, karakteristik ,frekuensi, ,
masalah keperawatan teratasi dengan kualitas, intensitas nyeri, skala dan respon non
Observasi
kriteria hasil: verbal nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, 2. Mempertimangkan ,emgenai jenis dan sumber
Tingkat nyeri (L.08066)
durasi, frekuensi, kualitas, strategi untuk meredakan nyeri pada pasien
1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri 3. Menjelaskan pada pasien penyebab, periode, dan
2. Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri pemicu nyeri
3. Gelisah menurun - Identifikasi respons non verbal 4. Mengajarkan terapi non farmakologis untuk
4. Frekuensi nadi membaik Terapeutik : mengurangi nyeri
5. Pola napas membaik 5. Mengkolaborasikan pada tim medis untuk
- Pertimbangkan jenis dan sumber
Tekanan darah membaik pemberian analgetik sesuai dosis yang dibutuhkan
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri pada pasien
- Ajarkan terapi non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
40

Keletihan b.d Kondisi fisiologis
setelah melahirkan D.0057
Resiko infeksi Efek prosedur
Setelah dilakukan tindakan
masalah keperawatan teratasi dengan
kriteria hasil
Tingkat Keletihan Menurun
(L.05046)
- Verbalisasi lelah menurun
- Gelisah menurun
- Pola napas membaik
Setelah dilakukan tindakan 1x24 Perawatan Luka( I.14564 )
masalah keperawatan teratasi dengan
Kolaborasi
- Kolaborasikan pemberian
analgetik
1x5 Edukasi Aktivitas/Istirahat (1.12362) 1. Mengetahui kesiapan pasien menerima edukasi tentang
aktivitas istirahat
Observasi
2. Mengetahui kebutuhan istirahat pasien
- Identifikasi kesiapan dan 3. Diharapka setelah menyusun jadwal istirahat pasien
kemampuan menerima informasi
mampu istirahat sesuai jadwal
Terapeutik
- Sediakan materi dan media
pengaturan aktivitas dan istirahat
Edukasi
- Anjurkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
1. Mengetaahui karakteristik luka serta memonitor tanda
41
invasif D0142 kriteria hasil: tanda infeksi pada luka
Observasi
2. Membersihkan luka dengan cairan sesuai dengaan
Tingkat infeksi menurun (l. 14137)
- Monitor karakteristik luka kebutuhan
- Monitor tanda -tanda inveksi 3. Mengurangi resiko infeksi dengan mempertahankan
- Kemerahan menurun
prinsip steril
- Nyeri menurun
Terapiutik 4. Menjelaskan pada orang tupasien tentang tanda
- Bengkak menurun
,gejala infeksi dan prosedur perawatan luka secara
- Bersihkan dengan cairan NACL
mandiri
atau pembersih non toksik,sesuai
5. Mengkolaborasikan dengan pemberian antiviotik
kebutuhan
jika diperlukan
- Pertahan kan teknik seteril saaat
perawatan luka

Edukasi

- Jelaskan tandan dan gejala infeksi

- Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika

42
perlu

43
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
25 oktober 2021 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:

21.00 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

Pasien mengatakan lelah terbayarkan ketika sudah
2. mengidentifikasi skala nyeri
melihat anaknya
3. mengidentifikasi respons non verbal
4. memper ertimbangkan jenis dan sumber O:
nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
Tampak pasien melakukan IMD
nyeri
5. menjeelaskan penyebab, periode, dan tampak suami mensupport istrinya
pemicu nyeri pada pasien
TD: 110/80 , Suhu: 36c, Nadi : 80x/menit RR:
6. engajjarkan terapi non farmakologis untuk
24x/menit
mengurangi nyeri
7. mengkolaborasikan pemberian obat A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

21.30 S:
1. mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
44
 Pasien mengatakan lelah terbayarkan ketika sudah
menerima informasi
melihat anaknya
2. menyediakan materi dan media pengaturan
aktivitas dan istirahat O:

3. menganjurkan menyusun jadwal aktivitas dan Tampak pasien melakukan IMD

istirahat
4. mengajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan tampak suami mensupport istrinya

TD: 110/70 , Suhu: 36.5 c, Nadi : 80x/menit RR:

istirahat
24x/menit

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

22.00 S:

pasien mengtakan mengerti mengenai tanda gejala dan

1. Memonitor karakteristik luka
perawatan luka untuk meminimalkan resiko infeksi
2. Memonitor tanda -tanda inveksi
3. membersihkan dengan cairan NACL atau pembersih O:
non toksik,sesuai kebutuhan
Hasil pemeriksaan didapaatkan
4. mempertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
Pasien mampu menjelaaskan kembali tanda gejala dan
45
5. menjelaskan tandan dan gejala infeksi prosedur perawatan luka yang telah disampaikan
6. mengjarkan prosedur perawatan luka secara
Terdapat luka haiting post epissiotomi, luka tmpak
mandiri
bersih , terdapat pengeluaran darah±200cc
7. mengkolaborasi pemberian cefotaxime,
metronidazol Terapi :

1. Cefotaxim 1gr IV
2. Metronidazol

A: masalah keperawatan resiko infeksi teratasi

P: hentikan intervensi

46
 DAFTAR PUSTAKA

Astuti,Sri, dkk. 2017. Asuhan Ibu Dalam Masa Kehamilan Buku Ajar
Kebidanan Antenatal Care. Yogyakarta: Erlangga

Direktorat Bina Kesehatan Ibu. 2012. Pegangan fasilitator kelas ibu hamil.
Jakarta: kementeriankesehatan RI.

Eka,Mustika. 2013. Hubungan Usia Dan Jarak Kehamilan Dengan Kejadian

Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) Di Rsud Panembahan Senopati
Bantul Yogyakarta Tahun 2013.

http://digilib.unisayogya.ac.id/955/1/Naskah%20publikasi.pdf Diakses pada

tanggal 27 oktober 2021

Indrawati, Nuke Devi, dkk. 2016 Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil
Dengan Kejadian Resiko Tinggi Kehamilan Di Klinik Pratama
Sunggal MedanTahun2018.

JurnalMaternitasKebidanan.Volume3,No.2.http://jurnal.unprimdn.ac.i
d/indek.php/jumkep/article/download/262/187 Diakses pada tanggal
27 Oktober 2021.

Jaringan nasional pelatihan klinik kesehatan reproduksi (JNPK-KR). 2017.

Pelatihan klinik asuhan persalinan normal: asuhan esensial,
pencegahan dan penanggulangan segera

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley
Blackwell.

Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical

surgical Nursing. Mosby: ELSIVER

37
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

38