17

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Rista Bela

Nim : 2019.C.11a.1026
Tempat Praktek : Puskesmas Kayon Palangkaraya
Tanggal Pengkajian & Jam : 3 September 2021

2.1 Pengkajian
2.1.1 Anamnesa
2.1.1.1 Identitas Pasien
Nama Klien : Muhammad Gazali
TTL : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : -
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan : -
Alamat : Jl. Kencana III
Diagnosa Medis : Dispepsia
2.1.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.Gunawan
TTL : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : -
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan : -
Alamat : Jl. Kencana III
Hubungan Keluarga : Kepala Keluarga

2.1.1.3 Keluhan Utama

Demam, muntah, pusing, berkeringat terus.
2.1.1.4 Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan sekarang
 18

Klien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan demam sejak 2 hari yang
lalu, disertai muntah cair 5x, makan dan minum kurang, berkeringat terus.
BAB normal, BAK kurang, pasien rewel. Serta obat yang sudah diminum:
paracetamol syr.
2) Riwayat Kesehatan lalu
Keluarga klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti
sekarang.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien, dan tidak ada penyakit keturunan dan menular.
4) Susunan Genogram
KET :
= Laki-Laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= Tinggal Serumah

Gambar. 2.1Genogram keluarga

2.1.2 Pemeriksaan Fisik

2.1.2.1 Keadaan Umum: Baik
Tanda-tanda Vital
Nadi : x/menit
Suhu : 38,20C
 19

Respirasi: x/menit
2.1.2.2 Kepala dan Wajah
Kepala bentuk normal bulat dan merata, warna rambut hitam lurus, kulit
kepala bersih.
Wajah bentuk normal bulat, mata tampak cembung ke depan.
2.1.2.3 Leher dan Tenggorokan
Pada leher tidak teraba tyroid, dan tidak ada pembesaran kelenjar.
Keadaan tenggorokan baik.
2.1.2.4 Mulut dan Faring
Mulut pasien bersih, mulkosa lembab, tidak ada secret. Bentuk bibir normal,
warna gigi putih dan bersih.
2.1.2.5 Dada
Bentuk dada normal, tidak ada kelainan, system respirasi pasien normal, jenis
pernafasan normal, irama nafas teratur, pasien tidak menggunakan alat bantu
pernafasan, pada saat diperkusi tidak ada cairan dan tidak terdapat masa, pada
saat auskultasi inspirasi dan ekspirasi normal.
2.1.2.6 Abdomen
Ispeksi pada abdomen perut Nampak datar, tidak membuncit/membusung,
tidak Nampak bekas luka.
2.1.2.7 Eliminasi
Kebiasaan dalam sehari BAK pasien normal berwarna kuning. Sedangkan se
menjak sakit menjadi berkurang. Untuk BAB pasien normal.
2.1.2.8.Ekstremitas
tangan tidak ada edema dan bentuk normal. Kaki bentuk normal dan tidak ada
edema sendi tidak nyeri.
2.1.2.7 Genetalia
Laki-laki, tidak ada kelainan.
2.1.3 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
2.1.3.1 Gizi Selera makan
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
 20

hari
Frekuensi/hari x sehari x sehari
Porsi
Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman cc/24 jam cc/24 jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah

2.1.3.2 Kemandirian dalam bergaul

Kemandirian dalam bergaul dengan keluarga cukup baik
2.1.3.3 Motorik halus
Kemampuan motorik halus berjalan baik dan normal
2.1.3.4 Motorik Kasar
Kemampuan motorik kasar berjalan baik dan normal
2.1.3.5 Kognitif dan bahasa
Kemampuan kognitif dan bahasa pada anak baik
2.1.3.6 Psikososial
Perkembangan psikososial baik
2.1.4 Pola Aktivitas Sehari-hari
No Pola Kebiasaan Keterangan

Nutrisi
a. Frekuensi a. .........................................................
b. Nafsu Makan/selera b. ....................................................
c. Jenis Makanan c.
Eliminasi
a. BAB a. ............ x/hari
b. BAK b. ..............x/hari.
 21

Istirahat dan tidur

a. Siang/jam a. .............. jam
b. Malam/jam b. .............. jam
Personal Hyigene
a. Mandi a. x/hari
b. Oral Hygene b. x/hari

2.1.5 Data Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Tyhpi O 1/80
Paratyphi AO Negatif
Paratyphi BO 1/80
Tyhpi H Negatif
Paratyphi AH Negatif
Paratyphi BH Negatif

2.1.6 Penatalaksanaan Medis

1. Domperidon Syr
2. Paracetamol sy
3. Cepadroxil syr
4. Stimuno Syr

Mahasiswa,

Rista Bela
 22

ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Peningkatan asam lambun Nyeri akut b.d
-Klien demam 2 hari g (dispepsia) dyspepsia
-muntah cair 5x
-pusing Nyeri epigastrium b.d irita
-makan dan minum berkurang si pada mukosa lambung
-berkeringat terus
 23

-klien rewel
DO :
-Klien Nampak meringis
-Klien Nampak lemah
-Klien rewel
-BB: 12kg BB/U: BGT
-PB: 95cm BB/PB: Kurus
-S: 38,2°C

DS: Produksi HCL di lambung

-Muntah cair 5x meningkat Resiko
-Makan dan minum kurang ketidakseimba
-Berkeringat terus Mual, muntah ngan elektrolit
-BAB: Normal
-BAK: Kurang Kekurangan volume cairan
DO:
-BB: 12kg BB/U: BGT
-PB: 95cm BB/PB: Kurus
-S: 38,2°C

DS: Dehidrasi
-Demam 2 hari Hipertermia
-muntah cair 5x
DO:
-BB: 12kg BB/U: BGT
-PB: 95cm BB/PB: Kurus
-S: 38,2°C
 24

PRIORITAS MASALAH
1. Hipertermia
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
3. Nyeri akut b.d dyspepsia
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien: Muhammad Gazali
Ruang Rawat: Puskesmas Kayon Palangkaraya
Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil)
Keperawatan
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam pertemuan diharapkan
suhu tubuh pada klien tetap
berada pada rentang normal
KRITERIA HASIL:
1. Suhu tubuh membaik
Resiko ketidaksei Setelah dilakukan tindakan
mbangan elektrolit keperawatan selama 2 x 24
jam pertemuan maka kesei
mbangan cairan meningkat
dengan
KRITERIA HASIL:
(1) Asupan cairan meningk
at
(2) Tidak ada dehidrasi
Nyeri akut b.d dys
pepsia Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam pertemuan diharapkan
nyeri pada klien berkurang
KRITERIA HASIL:
(1) klien tidak mengeluh ny
eri
(2) klien tampak tenang
(3) Nyeri berkurang
Intervensi Rasional
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor kadar elektro
lit
3. Monitor haluaran ele
ktrolit
4. Berikan cairan oral
5. Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu
1. monitor status hidrasi
2. Monitor berat badan
harian
3. Berikan asupan caira
n, sesuai kebutuhan
4. Berikan cairan intrav
ena, jika perlu
1. identifikasi skala nye
ri
2. identifikasi faktor ya
ng memperingan dan m
emperberat nyeri
3. kontrol lingkungan y
ang memperberat nyeri
(missal: suhu ruangan, p
encahayaan, dan kebisin
gan).
 26

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tanda tangan dan

Hari/Tanggal
Dx Implementasi Evaluasi (SOAP) Nama Perawat
Jam
1 Sabtu, 4 septe 1. Memonitor suhu tubuh S:-
mber 2021 2. Memonitor kadar elektrolit O:
3. Memonitor haluaran elektrolit -Demam
4. Berikan cairan oral -klien rewel
-BB: 12kg
-PB: 95cm Rista Bela
-S: 38,2°C
A: Masalah belum teratasi
P: Interensi dilanjutkan

Sabtu, 4 septe
2. mber 2021 1. monitor status hidrasi S: -
2. Monitor berat badan harian O:
3. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan -Demam
4. Berikan cairan intravena, jika perlu -Klien rewel
-BB: 12kg

26
 27

-PB: 95cm Rista Bela

-S: 38,2°C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Sabtu, 4 septe
mber 2021
3 1. identifikasi skala nyeri S: -
2. identifikasi faktor yang memperingan dan memp O:
erberat nyeri -Demam
3. kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (mis -Klien rewel
sal: suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan). -BB: 12kg
-PB: 95cm
Rista Bela
-S: 38,2°C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

27