LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGIKUTI PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sonia
Alamat : Jl.Maharani Gg.Rinjani

Orang tua/suami/istri/keluarga dari mahasiswa/wi:

Nama : Fitriamala
NIM : P07224219 1945
Jurusan : Kebidanan
Semester : V

Menyatakan bersedia mahasiswa/i tersebut mengikuti pembelajaran tatap muka untuk kegiatan
praktikum/praktik klinik/lapangan yang diselenggarakan pada Poltekkes Kemenkes
Tanjungpinang dan wahana pembelajaran praktik yang digunakan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, kami sudah mendapatkan informasi tentang protokol dan
manajemen risiko pembelajaran pada era new normal. Kami memahami segala risiko yang
ditimbulkan apabila tidak memenuhi protokol COVID-19 yang ditetapkan oleh Poltekkes
Kemenkes Tanjungpinang, serta kami sudah memahami segala konsekuensi akademik terhadap
keputusan yang kami ambil.

Tanjungpinang, 10 September 2021

Orang Tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa

Meterai

( Fitriamala ) ( Sonia )