Anda di halaman 1dari 1

DATA IBU NIFAS DAN MENYUSUI

Identitas Bufas/Busui : 12.    Cara menyusui :


01.    Nama Ibu  : …………………………… 1.  [   ] Hanya payudara kanan
02.    Umur Ibu : ………. Tahun 2.  [   ] Hanya payudara kiri
03.    Anak Ke : ……… 3.  [   ] payudara kiri dan kanan

Pelayanan Kesehatan bufas/busui: 13.    Keadaan ASI :


04.    Apakah Mendapat vitamin A : 1.  [   ] Banyak
1.  [    ] tidak      2.  [   ] ada 2.  [   ] Sedikit
05.    Pemeriksaan kesehatan : 3.  [   ] Tidak ada
[   ]  Dokter  [   ]  Perawat
[   ]  Bidan  [   ]  Dukun 14.    Jenis Makanan Pendamping ASI
[   ]  Lain (sebutkan …….) 1.  [   ] air Tajin
2.  [   ] Teh manis
06.    Apakah ada makanan pantangan selama 3.  [   ] Susu bubuk
nifas/menyusui: 4.  [   ] Susu kental
1.  [   ] tidak 5.  [   ] lain (sebutkan …………….)
2.  [   ] Ya (Apa :………………)
15.    Umur anak mulai disapih :
07.    Porsi makan selama nifas : 1.  [   ] < 6 bulan
[   ]  Meningkat  [   ]  Kurang 2.  [   ] 6 – 12 bulan
       [   ]  Tetap              [   ]  Tak ada nafsu makan 3.  [   ] 1 – 2 tahun
2. [   ] > 2 tahun
08.    Apakah ibu menyusui :
1. [   ] tidak (alasan…………..) 16.    Alasan penyapihan :
      2. [   ] Ya 1.  [   ] Anak sudah besar
2.  [   ] Ibu hamil lagi
09.    Umur anak masih diberi ASI : 3.  [   ] ASI tidak ada lagi
1.  [   ] 0 – 6 bulan 4.  [   ] Ibu sedang sakit
2.  [   ] 6 – 12 bulan 5. [   ] lain (sebutkan …………….)
3.  [   ] 12 – 18 bulan
4.  [   ] 18 – 24 bulan 17.    Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui
5.  [   ] > 24 bulan bayi ;
1.  [   ] Langsung menyusui
10.    Frekuensi menyusui : 2.  [   ] Mencuci tangan
1.  [   ] Bila anak menangis 3.  [   ] Membersihkan payudara dg kapas  basah
2.  [   ] 8 kali/hari 4.  [   ] lain (sebutkan …………….)
3.  [   ] 6 kali/hari
2. [   ] Lain (sebutkan …….) 18.    Tindakan ibu setelah menyusui :
1.  [   ] Langsung ditidurkan terlentang
11.    Lamanya menyusui : 2.  [   ] Menyendawakan
1.  [   ] 5 menit 3.  [   ] lain (sebutkan …………….)
2.  [   ] 10 menit
3.  [   ] 15 menit 19.    Apakah ada perawatan payudara selama menyusui 
2. [   ] Lain (sebutkan …….) :
1.  [   ] dilakukan (alasan………………..)
2.  [   ] Tidak (alasan …………….)

Anda mungkin juga menyukai