FORM

ASESMEN DIRI
SELEKSI PSB BEASISWA DUAFA 2021 PAS FOTO

IDENTITAS
Nama : ………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………..
Bahasa yang dikuasai : Indonesia Inggris Lain-lain…………………….
Anak ke- : ……………………………….. dari……………………………… bersaudara

DATA KELUARGA
Nama Status Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

PENGHASILAN ORANGTUA
AYAH : ……………………………………….
IBU : ……………………………………….

PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Pendidikan Nama Sekolah Jurusan NEM/IPK/Prestasi
Dari Sampai





PELATIHAN/ SEMINAR/ KONFERENSI/ WORKSHOP YANG PERNAH DIIKUTI
Nama Pelatihan Penyelenggara Waktu Prestasi






KEAHLIAN UTAMA ANDA
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….

PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Mengenai Tugas Jabatan






PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI (JIKA ADA & DIBUKTIKAN DENGAN SERTIFIKAT PENGHARGAAN)
Prestasi/ Penghargaan yang diperoleh Tahun Lembaga pemberi/ Individu/ Tingkat
perolehan event kelompok








URAIKAN SECARA SPESIFIK ALASAN MENGAPA ANDA MEMILIH KULIAH DI JURUSAN TERSEBUT:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

URAIKAN SECARA SPESIFIK APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN SETELAH LULUS DARI KULIAH (S1/D3) DI
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

URAIKAN SECARA SPESIFIK MENGAPA ANDA LAYAK DIPILIH UNTUK MENERIMA BEASISWA DUAFA DI UII
INI:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


PEMETAAN KONDISI DIRI
Kekuatan Anda Kelemahan Anda
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Semua data yang saya tuliskan di atas, diisi dengan sepenuh hati dan sejujur-jujurnya.

Yogyakarta, ………………………………..





(_____________________________)