FORM ASESMEN DIRI

PAS FOTO
IDENTITAS
Nama :
……………………………….
.
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :
……………………………….
.
Bahasa yang dikuasai :  Indonesia  Inggris  Lain-lain
…………………….
Anak ke- : dari……………………………… bersaudara
………………………………

DATA KELUARGA
Nama Status Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan
Terakhir
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

PENDAPATAN ORANGTUA
AYAH : ……………………………………….
IBU : ……………………………………….

PENDIDIKAN FORMAL
Nama Tahun
Pendidikan Jurusan NEM/IPK/Prestasi
Sekolah Dari Sampai

PELATIHAN/ SEMINAR/ KONFERENSI/ WORKSHOP YANG PERNAH DIIKUTI

Nama Pelatihan Penyelenggara Waktu Prestasi

KEAHLIAN UTAMA ANDA

 ………………………………………………………………  ……………………………………………………………

 ………………………………………………………………  ……………………………………………………………
PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Mengenai Tugas Jabatan

PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI (JIKA ADA & DIBUKTIKAN DENGAN SERTIFIKAT
PENGHARGAAN)
Tahun Lembaga Individu/
Prestasi/ Penghargaan yang diperoleh Tingkat
perolehan pemberi/ event kelompok

URAIKAN SECARA SPESIFIK ALASAN MENGAPA ANDA MEMILIH KULIAH DI JURUSAN

TERSEBUT:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

URAIKAN SECARA SPESIFIK APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN SELAMA KULIAH DI
UNIVERSITAS BINAWAN:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
URAIKAN SECARA SPESIFIK APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN SETELAH LULUS DARI
KULIAH DI UNIVERSITAS BINAWAN:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

URAIKAN SECARA SPESIFIK MENGAPA ANDA LAYAK DIPILIH UNTUK MENERIMA

BEASISWA YAYASAN BINAWAN:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PEMETAAN KONDISI DIRI

Kekuatan Anda Kelemahan Anda
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Semua data yang saya tuliskan di atas, diisi dengan sepenuh hati dan sejujur-jujurnya.

………………….., ………………………………..

(_____________________________)