SURAT PERNYATAAN PENDAFTARAN

DALAM SISTEM BANDUNG INTEGRATED RESOURCES MANAGEMENT SYSTEM (BIRMS) KOTA

BANDUNG UNTUK PENYEDIA BARANG / JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
( Diisi Nama Lengkap Direktur sesuai Akte Perusahaan )

Nomor KTP :
Alamat Rumah :
Nomor Telp / HP :
Jabatan di Perusahaan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Kota / Provinsi :
Telp. Perusahaan :
Alamat email perusahaan :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1. Mengajukan permohonan keikut sertaan sebagai Penyedia Barang/Jasa dalam Bandung
Integrated Resources Management System (BIRMS) pada Bagian Pengadaan Barang Jasa Kota
Bandung secara Elektronik.
2. Segala data dan dokumen yang telah disampaikan kepada Bagian Pengadaan Barang Jasa adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
3. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku, dan sah secara
hukum dari perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang
kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi, dikeluarkan dari “Daftar Penyedia” dalam sistem BIRMS Kota Bandung, serta
dituntut ganti rugi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan, ketentuan, prosedur maupun instruksi yang
berlaku sebagai Penyedia dan mengakui Integritas proses BIRMS Kota Bandung.

Demikian pernyataan yang saya buat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

, 20….

Materai
Rp. 6000.-

Diisi oleh Verifikator LPSE:

Verifikator : Pendaftaran Baru Ulang
Nama Approver : Badan Usaha CV PT ……
Tgl. Verifikasi : Barang Jasa Konstruksi Konsultan
Keterangan : Akta Perusahaan Asli Copy Perubahan
NPWP Perusahaan Asli Copy Perubahan
SIUP/ IUJK / SIUK/NIB * Asli Copy Perubahan
TDP Asli Copy Perubahan
Pengesahan Badan Usaha Asli Copy Perubahan
KTP Direktur Asli Copy Perubahan
Direktur Hadir