Presentasi Kasus Bangsal

Hernia Nucleus Pulposus Lumbal

Oleh : Adam Mochtar
Moderator : dr. Dani Rahmawati, Sp.S(K)

I. IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Ny. S
• Umur : 43 tahun
• Status : Menikah
• Alamat : Raji RT 04 / RW 05, Demak
• Pendidikan : Tamat SD
• Pekerjaan : Buruh tani
• No. Rekam Medik : C613430
• Masuk RS : 26 januari 2018
• Keluar RS : 02 februari 2018

II. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TGL MASALAH TGL
PASIF
1. Low back pain → 5 26-1-2018
2. Ischialgia bilateral → 5 26-1-2018
3. Paraparese inferior flaccid→5 26-1-2018
4. Tes provokasi tungkai kanan kiri (+) → 5 26-1-2018
5. HNP L3-4, L4-5 (MRI) 31-1-2017

III. DATA SUBYEKTIF (Tanggal 26 – 01--2018)

1. Riwayat Penyakit Sekarang [autoanamnesis]
• Keluhan utama : Nyeri menjalar ke kaki kanan dan kiri
• Onset : ± sejak 2,5 tahun SMRS
• Lokasi : Punggung bawah, menjalar hingga kedua kaki
• Kualitas : Nyeri terasa seperti ditusuk -tusuk
• Kuantitas : Aktifitas sehari-hari sebagian dibantu keluarga

26
 • Kronologis :
+ 2,5 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri pinggang, nyeri dirasakan saat
setelah pasien jatuh terduduk saat terpeleset di kamar mandi, nyeri dirasakan menjalar
mulai dari pinggang hingga ke kedua tungkai,nyeri terasa seperti di tusuk – tusuk, terasa
nyeri terutama jika pasien membungkuk dan mereda bila berbaring, kesemutan (-), baal
(-), kelemahan pada kedua tungkai disangakal, pasien dapat berjalan baik tanpa
merambat, untuk menghilangkan keluhannya pasien minum obat warung serta menjalani
terapi alternative ( di urut ).
±1,5 tahun yang lalu, pasien masih mengeluh nyeri, dirasakan makin memberat
sehingga sering menggangu aktifitas dan perkerjaan sehari – hari, nyeri masih dirasakan
seperti ditusuk benda tajam, kesemutan (-), baal (-), kedua tungkai merasakan nyeri yg
dijalarkan dari pinggang terutama saat pasien membungkuk, mengangkat barang atau
naik tangga, pasien meminum obat warung dengan dosis melebihi sebelumnya yg biasa
diminum.pasien dibawa keluarga berobat ke RS Demak, setelh di berikan obat, pasien di
anjurkan untuk rawat jalan.
± 1 tahun Smrs, nyeri dirasakan tetap dan tidak berkurang terutama bila tidak
mengkonsumsi obat nyeri, kesemutan (-), baal (-), pasien berjalan mulai mengalami
kesulitan karena nyeri, kelemahan anggota gerak disangkal, demam (-), batuk lama (-),
pasien kembali dibawa keluarga ke Rs demak, pasien di rawat selama 5 hari kemudian
dianjurkan untuk di rujuk ke RSDK, pasien dilakukan MRI pinggang dikatakan
mengalami penyempitan saraf tulang belakang, pasien diberikan obat dan menjalani
fisioterapi serta control kepoli klinik bila obat habis.
± 3 hari smrs nyeri pinggang masih dirasakan, menjalar hingga ke kedua tungkai,
kesemutan (-), baal (-), pasien control ke poli saraf RSDK dan dianjurkan untuk dirawat
guna tatalaksana selanjutnya.
• Faktor memperingan : Istirahat dan berbaring
• Faktor memperberat : Mengangkat beban berat, membungkuk
• Gejala penyerta : (-)

2. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat trauma (+) terpeleset dari kamar mandi dan jatuh dalam posisi terduduk
( 2,5 tahun smrs )
• Riwayat sering mengangkat beban berat (+)
• Riwayat hipertensi, DM, kholesterol, maupun sakit jantung sebelumnya disangkal

27
 3. Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien

4. Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien seorang buruh tani mempunyai 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung BPJS.
• Kesan : sosial ekonomi kurang

IV. DATA OBYEKTIF (Tanggal 26 Januari 2018)

1. Status Praesens
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/ menit, reguler
Frekuensi napas : 18 x/ menit
Suhu : 36,8° C
Spo2 : 99%
VAS : 5-6
2. Status Internus
• Kepala : Mesosefal, simetris
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher : Simetris, pergerakan bebas, JVP tak meningkat
• Dada
- Jantung : Bunyi Jantung I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
- Paru : Suara dasar vesikuler, suara tambahan : ronkhi (-), wheezing (-)
• Perut : Supel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar
• Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-)
• Status gizi :
• TB : 150 cm
• BB : 50 Kg
• BMI : BB = 50 kg = 22,22 kg/m2 (normoweight)
TB2 (1,50 m)2
3 . Status Neurologis
• Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
• Kepala : Simetris
• Mata : Pupil bulat, isokor Ø 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+)
• Leher : Kaku kuduk (-)
• Nn. Craniales : Dalam batas normal
• Motorik
Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 4+4+4+/4+4+4+ (nyeri)

28
 Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
R.fisiologis ++/++ ++/++
R.patologis -/- -/-
Klonus -/-
• Sensibilitas : Dalam Batas Normal
• Vegetatif : Dalam batas normal

• Pemeriksaan tambahan :
Tes provokasi : - Lasegue : < 700 / < 700
- Bragard :+/+
- Sicard :+/+
- Patrick :-/-
- Kontra patrick :-/-
- Nafziger :+
- Valsava :+

4. Pemeriksaan Penunjang yang Telah Dilakukan

Laboratorium (Tanggal 26 januari 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
*HEMATOLOGI PAKET*
Hemoglobin 13,8 gr% 13,00 – 16,00
Hematokrit 40,3 % 40,0 – 54,0
Eritrosit 4,64 juta/mmk 4,40 – 5,90
MCH 29,7 Pg 27,0 – 32,0
MCV 86,9 fL 76,0 – 96,0
MCHC 34,2 g/dL 29,0 – 36,0
Lekosit 6,2 ribu/mmk 3,60 – 11.00
Trombosit 347 ribu/mmk 150,0 – 400,0
RDW 12,8 % 11,60 – 14,80
MPV 9,3 fL 4,0 – 11,0
*KIMIA KLINIK*
Glukosa Sewaktu 91 mg/dL 80 – 160
Ureum 26 mg/dL 15 – 39
Creatinin 0,9 mg/dL 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 113 mmol/L 98 – 107
Calsium 2,18 mmol/L 2,12 – 2,52
Magnesium 0,89 Mmol/L 0,74 – 0,99

Kesan : dalam batas normal

Osmolaritas : 2 (142 + 3,5) + (26/6) + (91/18) = 300,35 mOsm
Fluid Deficit : (300,35 – 295)/295 x 0,6 x 50 = 0,5 liter

MRI ( Tanggal 31 januari 2017 )

29
Kesan :
• Spondilosis Thoracolumbal
• Degenerasi diskus lumbalis L3-4 dan L4-5
• Protrusi posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L3—4 dan L
4-5 dengan pendesakan thecal sac dan penekanan foramen neuralis kanan kiri setinggi
level tersebut disertai gambaran wavy cauda equina setinggi corpus vertebrae lumbal 3

EKG (Tanggal 24 Mei 2016)

30
Kesan : Normo sinus ritme

V. RESUME

Ny. S, 53 tahun, + 3 bulan SMRS mulai mengeluh low back pain, makin lama makin
memberat. Pasien telah menjalani terapi medikamentosa namun keluhan belum membaik.
Pasien akhirnya dirujuk ke Poliklinik RSUP Dr. Kariadi, setelah mendapatkan terapi
medikamentosa dan fisioterapi, namun keluhan tetap dirasakan kemudian pasien rawat inap,
direncanakan prosedur tindakan untuk mengatasi keluhan. Riwayat sering mengangkat beban
berat (+).

 Pemeriksaan Fisik :
 KU : Tampak sakit sedang, normoweight, kesadaran composmentis
 TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 72 x/menit, RR : 18 x/menit, t : 36,8° C, VAS : 5-6
 Status Neurologis :
 Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
 Nn. Craniales : Dalam batas normal
 Motorik : Nyeri pada pergerakan ekstremitas inferior kanan kiri
 Sensibilitas : Dalam batas normal
 Vegetatif : Dalam batas normal

 Pemeriksaan tambahan :
Tes provokasi : - Lasegue : < 700 / < 700
- Bragard :+/+
- Sicard :+/+
- Patrick :-/-
- Kontra patrick :-/-
- Nafziger :+
- Valsava :+

 Pemeriksaan Penunjang :
31
  Laboratorium : Kesan : Dalam batas normal
 Hasil MRI : Protrusi posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis
L3—4 dan L 4-5
 EKG : Normo sinus ritme

VI. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinis : Low back pain
Ischialgia bilateral
Paraparese inferior flacid
Tes provokasi tungkai kanan kiri (+)
Diagnosis Topis : Radiks N. Spinalis segmen lumbal
Diagnosis Etiologis : Radikulopati L3-4 dan L4-5 bilateral e.c HNP L3-4 dan L4-5

VII. RENCANA AWAL

1. HNP L3-5
Tx : - IFVD RL 500 cc 30 tpm, selanjutnya RL 20 tpm
-Inj. Ketorolac 15 mg/8 jam iv
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
Mx : KU, TTV, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis, rencana pengelolaan,
perkiraan lama perawatan.
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

 27 januari 2018 (Hari perawatan ke 1)

S : Nyeri punggung bawah (+), menjalar ke kedua kaki
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
 TTV : TD : 110/70 mmHg; N : 80 x/mnt; RR : 19 x/mnt; t : 36,6°C; VAS : 3-4
 Status Neurologis :
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Kepala : Mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)
Mata : Pupil bulat isokor, Ø 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+
Nn. craniales : Dalam batas normal
Motorik
Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 4+4+4+/4+4+4+ (nyeri)
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
R.fisiologis ++/++ ++/++
R.patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : Dalam Batas Normal
32
 Vegetatif : Dalam batas normal

 Pemeriksaan tambahan :
Tes provokasi : - Lasegue : < 700 / < 700
- Bragard :+/+
- Sicard :+/+
- Patrick :-/-
- Kontra Patrick :-/-
- Nafziger :+
- Valsava :+

Assessment :
1. HNP L3-4 dan L4-5
Tx : -Inj. Ketorolac 15 mg/8 jam iv
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
-Vit B1B6B12 1 tab/8 jam po
Mx : KU, TTV, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana pengelolaan dan terapi

 29 januari 2018 (Hari perawatan ke 3)

S : Nyeri punggung bawah berkurang
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
 TTV : TD : 120/70 mmHg; N : 90 x/mnt; RR : 20 x/mnt; t : 37°C; VAS : 2-3
 Status Neurologis : Tetap
Assessment :
1. HNP Lumbal
Tx : -IFVD RL 20 tpm
-Inj. Ketorolac 15 mg/12 jam iv
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
-Vit B1B6B12 1 tab/8 jam po
- radiofrekuensi,adhesiolisis dan transforaminal blok
Program : konsul Rehabilitasi Medik
Mx : KU, TTV, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana pengelolaan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan (informed consent tindakan)
hasil jawaban konsul Rehabilitasi Medik :
 TENS pada region Lumbosacral tiap hari hingga Operasi
 General ROM exercise
 Proper body positioning
 Latihan mobilisasi : jalan

 30 januari 2018 (hari perawatan ke 4)

S : Nyeri punggung bawah (+)

33
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
 TV : TD : 120/70 mmHg, N : 82 x/mnt, RR : 20 x/mnt, t : 36,6°C; VAS : 4-5
 Status Neurologis : Tetap
Assessment :
1. HNP L3-4 dan L4-5
Tx : -IVFD RL 20 tpm
-Inj. Ketorolac 15 mg/12 jam iv
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
-Vit B1B6B12 1 tab/8 jam po
-Program Radiofrekuensi dan amesiolisis spinal ( tanggal 31 januari 2018 )
-Konsul C-Arm
Mx : KU, TTV, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana pengelolaan.

 31 januari 2018 (Hari perawatan ke 5)

S : Nyeri Pinggang (+)
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
 TTV : TD : 120/80 mmHg; N : 78 x/mnt; RR : 20 x/mnt; t : 36,8°C; VAS : 3-4
 Status Neurologis :
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Kepala : Mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)
Mata : Pupil bulat isokor, Ø 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+
Nn. craniales : Dalam batas normal
Motorik
Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 4+4+4+/4+4+4+ (nyeri)
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
R.fisiologis ++/++ ++/++
R.patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : Dalam batas normal
Vegetatif : Dalam batas normal

 Pemeriksaan tambahan :
Tes provokasi : - Lasegue : < 700 / <700
- Bragard :+/+
- Sicard :+/+
- Patrick :-/-
- Kontra Patrick :-/-

34
 - Nafziger :+
- Valsava :+
Assessment :
1. HNP Lumbal
Tx : -IVFD RL 20 tpm
-Inj Ketorolac 15 mg/12 jam iv
- inj ranitidine 50 mg/12 jam iv
-Vit B1B6B12 1 tab/8 jam po
- Program radiofrekuensi,adhesiolisis dan transforaminl blok
- Konsul C-Arm
Mx : KU, TTV, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pengelolaan selanjutnya.
Dilakuakn tindakan radiofrekuensi,adhesiolisis dan transforaminl blok (Tanggal 31 januari 2018)
:
Operator : dr. Trianggoro, Sp.S(K)
Laporan Operasi :
1. Radiofrekuewensi ( Nucleoplasty )
- Identifikasi pasien di daerah tindakan
- Identifikasi daer4ah tindakan PA View tampak L 3-4, L4-5, L5-S1
- Desinfeksi daerah tindakan dengan pemasangan duk steril di sekitarnya
- Landmark anatomi Tampak diskus intervertebral ( DIV ) L4-5
- Oblique View ± 400 kekiri
- Tampak DIV L4-5, injeksi lokal anastesi dengan lidocaine Hcl 4 cc 1 %, duteruskan
insersi jarum radiofrekuensi No. 10 intradiskal.
- Konfirmasi kontras : tampak bagian central DIV dan amati kebocoran anulus
- Stimulasi sensorik ( < 0,05 ) dan motorik ( tidak ada kontraksi jari-jari kaki )
- Radiofrekuensi continous 700 dan 750 masing-masing @ 90 detik
2. Transforaminal Blok
- Identifikasi daerah tindakan tampak Neuroforamen intervertebrae L 4-5 kiri
- Insersi jarum spinal sampai dengan 1/3 bagian atas Neuroforamen
- Konfirmasi kontras tampak radix L3-4,L4-5
3. Adhesiolisis hialorunidase
- Injeksi Hialorunidase 1500 iu, didiamkan selama 10 menit, selanjutnya injeksi
Triamcinolon 30 mg ( transforaminal)
Instruksi Paska Tindakan :
 Evaluasi KU, TTV, VAS, fungsi motorik, sensorik, BAB, BAK, otonom
 Head up 30o + 8 jam tidak boleh turun dari tempat tidur
 Kompres dingin bekas suntikan
 Terapi : -Infus RL : Nacl : RL /8 jam
-Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam iv, skin test dulu
-Paracetamol 500 mg/12 jam po
-Vit B Compleks 1 tab/8 jam po

 1 februari 2018 (Hari perawatan ke 6)

35
S : Nyeri daerah tindakan (+)
O : KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
 TTV : TD : 120/80 mmHg; N : 82 x/mnt; RR : 22 x/mnt; t : 36,7°C; VAS : 2-3
 Status Neurologis :
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Kepala : Mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)
Mata : Pupil bulat isokor, Ø 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+
Nn. craniales : Dalam batas normal
Motorik
Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
R.fisiologis ++/++ ++/++
R.patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : Dalam batas normal
Vegetatif : Dalam batas normal

 Pemeriksaan tambahan :
Tes provokasi : - Lasegue : >700 / >700
- Bragard :+/+
- Sicard :+/+
- Patrick :-/-
- Kontra Patrick :-/-
- Nafziger :-
- Valsava :-

Assessment :
1. HNP Lumbal Post radiofrakuesi ablasi, amesiolisis spinal L3-4 dan L4-5 (H+1)
 Tx : Infus RL : Nacl : RL /8 jam
-Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam iv Alergi, ganti ciprofloksasin 400 mg
/12 Jam iv
- Inj ranitidine 50 mg/12 jam iv
-Paracetamol 500 mg/12 jam po
-Vit B Compleks 1 tab/8 jam po
Mx : KU, TTV, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pengelolaan selanjutnya.
 2 februari 2018 (Hari perawatan ke 7)
S : Nyeri daerah tindakan berkurang

36
O : KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
 TTV : TD : 120/70 mmHg; N : 65 x/mnt; RR : 22 x/mnt; t : 36,8°C; VAS : 1-2
 Status Neurologis :
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Kepala : Mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)
Mata : Pupil bulat isokor, Ø 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+
Nn. craniales : Dalam batas normal
Motorik
Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
R.fisiologis ++/++ ++/++
R.patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : Dalam batas normal
Vegetatif : Dalam batas normal

 Pemeriksaan tambahan :
Tes provokasi : - Lasegue : > 700 / > 700
- Bragard :-/-
- Sicard :-/-
- Patrick :-/-
- Kontra Patrick :-/-
- Nafziger :-
- Valsava :-

Assessment :
1. HNP Lumbal Post radiofrakuesi ablasi, amesiolisis spinal L3-4 dan L4-5 (H-3)
Tx : -IVFD RL 20 tpm  Aff
-ciprofloksasin 500 mg/12 jam po ( selama 5 hari )
- ranitidine 150 mg/12 jam po
-Paracetamol 500 mg/12 jam po k/p
-Vit B1B6B12 1 tab/8 jam po
- Acc rawat jalan
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk kontrol bila ada keluhan, hindari
olahraga berat dan mengangkat beban, evaluasi EMG saat kontrol 2 bulan paska tindakan.

37
  31 januari 2018 (Hari
perawatan ke 5)
S : Nyeri Pinggang (+)  2 februari 2018 (HP ke 7)
O : KU : Tampak sakit S:Nyeri daerah tindakan berkurang
sedang O : KU : Baik
Kesadaran : Kesadaran : Composmentis
Composmentis  TTV : TD : 120/70
 TTV : TD : 120/80 mmHg; N : 65 x/mnt; RR : 22
mmHg; N : 78 x/mnt; RR : 20 x/mnt; t : 36,8°C; VAS : 1-2
x/mnt; t : 36,8°C; VAS : 3-4  Status Neurologis :
 Status Neurologis :l Kesadaran :GCS E4M6V5 = 15
 Pemeriksaan tambahan :  Pemeriksaan tambahan :
Tes provokasi : Tes provokasi :
- Lasegue: < 700 / <700 - Lasegue: < 700 / < 700
- Bragard : + / + - Bragard: - / -
- Sicard: + / + - Sicard: - / -
- Patrick : - / - - Patrick : - / -
- Kontra Patrick: - / - - Kontra Patrick: - / -
- Nafziger: + - Nafziger: -
BAGAN ALUR
- Valsava :+ - Valsava : -
Assessment : Assessment :
1. HNP Lumbal 1. HNP Lumbal Post radiofrakuesi
Dx: - Program Radiofrekuensi dan ablasi, amesiolisis spinal L3-5 (H-1)
amesiolisis spinal Dx: Acc rawat jalan
- Konsul C-Arm Tx : -IVFD RL 20 tpm  Aff
Tx : -IVFD RL 20 tpm -ciprofloksasin 500 mg/12 jam po
-Inj Ketorolac 15 mg/12 ( selama 5 hari )
jam iv - ranitidine 150 mg/12 jam po
- inj ranitidine 50 mg/12 -Paracetamol 500 mg/12 jam po k/p
jam iv -Vit B1B6B12 1 tab/8 jam 38
-Vit B1B6B12 1 tab/8 jam po Ex : Menjelaskan kepada pasien dan
Mx: KU, TTV, defisit neurologis keluarga untuk kontrol bila ada
Ex : Menjelaskan kepada pasien keluhan, hindari olahraga berat dan
dan keluarga tentang pengelolaan mengangkat beban, evaluasi EMG saat
selanjutnya. kontrol 2 bulan paska tindakan.
 29 januari 2018 (HP ke 3)
S: Nyeri punggung bawah berkurang
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
 TTV : TD : 120/70 mmHg; N : 90 x/mnt;
RR : 20 x/mnt; t : 37°C; VAS : 2-3
 Status Neurologis : Tetap
Assessment :
1. HNP Lumbal
Tx : -IFVD RL 20 tpm
-Inj. Ketorolac 15 mg/12 jam iv
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
-Vit B1B6B12 1 tab/8 jam po
Program : konsul Rehabilitasi Medik
Mx : KU, TTV, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
rencana pengelolaan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan (informed consent tindakan) hasil
jawaban konsul Rehabilitasi Medik :
 TENS pada region Lumbosacral tiap hiai hingga
Operasi
 General ROM exercise
 Proper body positioning
 Latihan mobilisasi : jalan

 27 januari 2018 (HP ke 1)  30 januari 2018 (HP 4)  1 februari 2018 (HP ke 6)

S:Nyeri punggung bawah (+),
menjalar ke kedua kaki
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
 TTV : TD : 110/70
mmHg; N : 80 x/mnt; RR : 19
x/mnt; t : 36,6°C; VAS : 3-4
 Status Neurologis :
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Motorik : paraparese inferior
 Pemeriksaan tambahan :
Tes provokasi :
- Lasegue: < 700 / < 700
- Bragard : + / +
- Sicard : + / +
- Patrick : - / -
- Kontra Patrick : - / -
- Nafziger: +
- Valsava : +
Assessment :
1. HNP L4-5
Tx : -Inj. Ketorolac 15 mg/8 jam iv
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
-Vit B1B6B12 1 tab/8 jam po
Mx : KU, TTV, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga tentang rencana
pengelolaan dan terapi
S: Nyeri punggung bawah (+)
O : KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
 TV : TD : 120/70 mmHg,
N : 82 x/mnt, RR : 20 x/mnt, t :
36,6°C; VAS : 4-5
 Status Neurologis : Tetap
Assessment :
1. HNP Lumbal
Dx:-Program Radiofrekuensi dan
amesiolisis spinal ( tanggal 31 januari
2018 )
-Konsul C-Arm
Tx : -IVFD RL 20 tpm
-Inj. Ketorolac 15 mg/12 jam iv
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
-Vit B1B6B12 1 tab/8 jam po
Mx : KU, TTV, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga tentang rencana
pengelolaan.
DECISSION MAKING
S: Nyeri daerah tindakan (+)
O : KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
 TTV : TD : 120/80 mmHg;
N : 82 x/mnt; RR : 22 x/mnt; t : 36,7°C;
VAS : 2-3
 Status Neurologis :
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
 Pemeriksaan tambahan :
Tes provokasi :
- Lasegue: < 700 / < 700
- Bragard : + / +
- Sicard: + / +
- Patrick : - / -
- Kontra Patrick : - / -
- Nafziger
- Valsava : -
Assessment :
1. HNP Lumbal Post radiofrakuesi ablasi,
amesiolisis spinal L3-5 (H-1)
•Tx: Infus RL : Nacl : RL /8 jam
-Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam iv,Alergi,
ganti ciprofloksasin 400 mg /12
jam
- Inj ranitidine 50 mg/12 jam iv
-Paracetamol 500 mg/12 jam po
-Vit B Compleks 1 tab/8 jam po
Mx : KU, TTV, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang pengelolaan selanjutnya.

39
40