24-05-2018 (dari IGD)

S: pusing berputar, mual (+) muntah (+), telinga kiri terasa penuh, berdengung,
gangguan pendengaran telinga kiri, pusing memberat jika pasien berubah
posisi dari berbaring ke duduk, pasien lebih nyaman menutup mata, jika
berjalan serasa akan jatuh,

Obyektif :
Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : GCS : E4M6V5 = 15
TD: 110/70 mmHg,
Mata : pupil bulat isokor, Ø 3mm/3mm, refleks cahaya +/+,
nistagmus sulit dinilai
Nn.Kraniales : dalam batas normal
Motorik : dbn
Sensorik : dbn
Vegetatif : dbn
Pemeriksaan penunjang :
X-foto thorax AP : cardiomegaly (LV)
EKG : dbn
Laboratorium : dbn

Diagnosis
vertigo perifer dd meniere desease
BBPV
IP Tx :
- Infus RL 20 tpm
- Inj, Metikrorpramid 10 mg/8 jam (iv)
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (i.v)
- Dimenhidrinat 50 mg/8 jam po
- Betahistin 6 mg/8 jam po
- Vitamin B1B6B12 1tab/8 jam
- Konsul THT
- MRI kepala + kontras
- Cek profil lipid dan asam urat
IP Mx : Keluhan, TTV, Defisit neurologis
IP Ex :
Menjelaskan kepada penderita tentang penyakit yang diderita, pemeriksaan
lanjutan yang akan dilakukan serta penatalaksanaan selanjutnya yaitu obat-
obatan dan dikonsulkan ke THT
25 Mei 2018 (Hari Perawatan ke 2)
S : Pusing berputar berkurang, mual (+) muntah (+), nyeri perut sebelah kanan
O : KU : sakit sedang, GCS E4M6V4 = 15
TD 110/80 mmHg, HR 84 x/menit, SpO2: 99%
RR 18x/menit, t 36,5°C VAS 3-4
Mata : pupil bulat isokor, Ø 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+,
nistagmus sulit dinilai (pasien merasa pusing jika melirik, tidak bersedia)
Nervi kraniales : dbn
Leher : kaku kuduk (-)
Motorik : dbn
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn
PF NT perut kanan atas
Romberg (+) jatuh ke belakang Disdiadokokinesis (+)
Dismetria (+) Gait tidak bersedia
Test pendengaran
Weber; lateralisasi ke kanan (telinga sehat)
Rhinne AC>BC AC>BC
Swabach dbn memendek
Lab: LDL: 202
Cholesterol total 278
Jawaban THT : akan dilakukan audiometri, bebas obat vertigo 3 hari
A : 1. Vertigo perifer dd susp. Meniere desease
2. Observasi abdominal pain
3. Dislipidemia
4. Observasi gangguan pendengaran
P:
Tx : Infus RL 20 tpm
- Inj, Metikrorpramid 10 mg/8 jam (iv)
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (i.v)
- Dimenhidrinat 50 mg/8 jam po
- Betahistin 6 mg/8 jam po
- Simvastatin 20 mg/ 24 jam
- Vitamin B1B6B12 1tab/8 jam
Konsul Interna sub gastro, jawaban cek SGOT, SGPT, Alkali
phosphatase, gamma GT, Usg abdomen, ranitidin diganti omeprazole 40
mg/12 jam iv
MRI kepala + kontras menunggu jadwal
TCCD
Mx : Keluhan, TTV, VAS
Ex :
Menjelaskan kepada penderita dan keluarga program THT dan interna sub
gastro
26 Mei 2018 (Hari Perawatan ke 3)
S : pusing berputar (+) , nyeri perut kanan atas (+),
O : KU : sakit sedang, GCS E4M6V5 = 15
TD 130/80 mmHg, HR 80 x/menit, SpO2: 99%
RR 20x/menit, t 36,5°C, VAS 3-4
Mata : pupil bulat isokor, Ø 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+,
nistagmus (-)
Nervi kraniales : dbn
Leher : kaku kuduk (-)
Motorik : dbn
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dalam batas normal
Hasil TCCD dalam batas normal
Usg abdomen
Pelebaran common bile duct (CBO)
Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intraabdominal di atas
A : 1. Vertigo perifer dd susp. Meniere desease
2. Observasi abdominal pain
3. Dislipidemia
4. Observasi gangguan pendengaran

P : betahistin dan dimenhidrinat stop 3 hari

Terapi lain lanjutkan
Mx : Keluhan, TTV, VAS
Ex :
tetap.
30 Maret 2018 (Hari Perawatan ke 6)
S : nyeri kepala (+), mual(+), muntah (+) pingsan saat mau ke kamar mandi
O : KU : sakit sedang, GCS E4M6V5= 15
TD 120/80 mmHg, HR 80 x/menit, SpO2: 98%
RR 20 x/menit, t 36,1°C, VAS 1-2
Mata : pupil bulat isokor, Ø 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+,
nistagmus (-)
Nervi kraniales : dalam batas normal
Leher : kaku kuduk (-)
Motorik : dbn
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn
Pemeriksaan TS THT: audiotmpanometri
Kesan:
Telinga kanan: ambang dengar dalam batas normal, fungsi pendengaran baik
Telinga kiri: kurang denga tipe sensorineuralderajat ringan pada telinga kiri
Dari vestibulometri didapat kesan vertigo sentral dd perifer
Saran: penggunaan alat bantu dengar

A : 1. Vertigo perifer : Meniere desease

2. Observasi abdominal pain
3. Dislipidemia
4. Tuli sensori neural telinga kiri

P:
Tx : : Infus RL 20 tpm
- Inj, Metikrorpramid 10 mg/8 jam (iv)
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (i.v)
- Dimenhidrinat 50 mg/8 jam po
- Betahistin 6 mg/8 jam po
- Simvastatin 20 mg/ 24 jam po
- Vitamin B1B6B12 1tab/8 jam po
MRI Kepala + kontras hari ini

Mx : Keluhan, TTV,
Ex :
Tetap
31 Mei 2018 (Hari Perawatan ke 6)
S : Pusing berputar berkurang, mual(-), muntah (-), nyeri perut (-)
O : KU : sakit sedang, GCS E4M6V5= 15
TD 120/80 mmHg, HR 80 x/menit, SpO2: 98%
RR 20 x/menit, t 36,1°C,
Mata : pupil bulat isokor, Ø 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+,
Nervi kraniales : dalam batas normal
Leher : kaku kuduk (-)
Motorik : dbn
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
MRI Kepala + kontras
- Subacut lacunar infarction pada subcortical lobus frontal kanan kiri
- Small vascular isckemic lession pada white matter lobus frontal kanan kiri
- Tak tampak perdarahan, SOL, infeksi maupun tanda peningkatan TIK
- MRA 3D: tak tampak stenosis maupun oklusi cerebral arteri
- Gambaran mastoiditis kiri
A : 1. Vertigo perifer : Meniere desease
2. Stroke infark
3. Dislipidemia
4. tuli sensorineural kiri
5. Observasi syncope
6. Mastoiditis

P:
Tx : : Infus RL 20 tpm
- Inj, Metikrorpramid 10 mg/8 jam (iv)
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (i.v)
- Dimenhidrinat 50 mg/8 jam po
- Betahistin 6 mg/8 jam po
- Simvastatin 20 mg/ 24 jam po
- Aspilet 80 mg/24 jam PO
- Vitamin B1B6B12 1tab/8 jam po
Konirmasi hasil MRI ke TS THT: tidak ada tambahan terapi

Cek MMSE: 27

Mx : Keluhan, TTV,
Ex :
Tetap
1 Juni 2018 (Hari Perawatan ke 7)
S : Pusing berputar (-), mual(-), muntah (-), bisa ke kamar mandi sendiri
O : KU : sakit sedang, GCS E4M6V5= 15
TD 120/70 mmHg, HR 78 x/menit, SpO2: 98%
RR 20 x/menit, t 36,1°C,
Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), simetris (+)
Mata : pupil bulat isokor, Ø 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+,
Nervi kraniales : dalam batas normal
Leher : kaku kuduk (-)
Motorik : dbn
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
A : 1. Vertigo perifer : Meniere desease
2. Stroke infark
3. Dislipidemia
4. tuli sensorineural kiri
5. Mastoiditis

P:
Tx : : Infus RL 20 tpm
- Inj, Metikrorpramid 10 mg/8 jam (iv)
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (i.v)
- Dimenhidrinat 50 mg/8 jam po
- Betahistin 6 mg/8 jam po
- Simvastatin 20 mg/ 24 jam po
- Aspilet 80 mg/24 jam PO
- Vitamin B1B6B12 1tab/8 jam po
Konirmasi hasil MRI ke TS THT: tidak ada tambahan terapi

Mx : Keluhan, TTV,
Ex :
tetap
acc rawat jalan, konsul brain klinik saat rawat jalan