PRESENTASI KASUS BANGSAL

ICH + IVH
Oleh :Adam Mochtar
Pembimbing :dr Elta Diah Pasmanasari SpS, Msi.Med

I. IdentitasPenderita
Nama : Ny. S
Umur : 51tahun
JenisKelamin : Wanita
Kawin/tidakkawin : kawin
Pekerjaan : IbuRumahTangga
Alamat : Lodan II Rt VII/Rw V Kodia Semarang
Tanggal masuk perawatan : 27 Agustus2017
No CM : C 651649

II. Daftar Masalah

No Masalah aktif Tgl No Masalah Pasif Tgl

1. Paresis N.VII dextra Sentral 5 27–08-2017

2. Paresis N.XII dextra Sentral5 27–08-2017

3. Hemiparesis dextra spastic  5 27–08-2017

4. DM Tipe II 27–08-2017

5. Stroke Hemoragik 27–08-2017

6. Hipertensi stage II 27–08-2017

7. Hipokalemia 27–08-2017

8. Hipocloremia 27–08-2017

19
III. Data Subyektif
Alloanamnesis dengan suami pasien: ( Tanggal27 Agustus 2017)
1. Keluhan utama : penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakitsekarang :
- Lokasi : intracranial
- Onset : ± 14 jam SMRS, mendadak
- Kualitas : pasien masih memberikan respon dengan rangsang suara
- Kuantitas : aktivitas hidup sehari-hari dibantu keluarga
- Kronologis :
±14 jam SMRS saat pasien sedang berbaring di tempat tidur sambil
menonton televisi,tiba –tiba pasien mengeluh nyeri kepala,terasa seperti
ditusuk – tusuk nyeri dirasakan diseluruh bagian kepala, nyeri di akui tidak
menjalar, pasien muntah sebanyak 2 kali,menyemprot, berisi makanan,
mulut merot , bicara pelo dan kejang disangkal oleh keluarga, pasien
hanya beristirahat dengan berbaring ditempat tidur untuk meredakan nyeri
kepala.

± 12 jam SMRS saat suami pasien masuk kedalam kamar tidur pasien
ditemukan dalam kondisi tidak sadar penuh dalam kondisi berbaring
terlentang dilantai, terlihat mengantuk dan kembali tertidur walau telah
dibangunkan , pasien masih memberikan respon dengan rangsangan
suara.saat pasien akan dipindahkan ketempat tidur, lengan dan tungkai
kanan pasien terlihat lebih lemah dibanding bagian sisi kiri,nyeri kepala
masih dirasakan memberat, demam (-),mulut merot,bicara pelo dan kejang
disangkal oleh keluarga, pasien dibawa ke RST untuk mendapatkan
penanganan awal,dikarenakan kondisi pasien tidak membaik keluarga
membawa pasien ke RSDK untuk penanganan selanjutnya

- Faktor yang memperberat : -

- Faktor yang memperingan : -
- Gejala penyerta : nyeri kepala, muntah

3. Riwayat penyakit dahulu :

o Riwayat penyakit darah tinggi baru diketahui 3 bulan yang lalu, minum obat
captopril 25 mg namun tidak teratur
o Riwayat kencing manis disangkal
o Riwayat penyakit jantung disangkal.
o Riwayat Stroke Sebelumnya disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga :

o Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

5. Sosial ekonomi :
Pasien seorang ibu rumah tangga, memiliki satu orang anak belum mandiri,
suami bekerja sebagai tenaga kebersihan, pembiayaan ditanggung BPJS
Kesan : Sosial ekonomi kurang.

20
III. Obyektif

1. Status presens
KeadaanUmum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E3M5V Ssp Afasia
Tanda Vital :TD : 140/100 ( 113 ) mmHg
N : 83 kali / menit
RR : 20 kali / menit
t : 37 C
SpO2 : 99%

2. Status Internus
Kepala : simetris, mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-)

Dada :
- Jantung : konfigurasi jantung bergeser ke kaudolateral
Bunyi jantung I-II normal, gallop (-), bising sistolik (-).
- Paru :Suara dasar vesikular, ronkhi(-)
- Perut : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba, bising usus (+)N
Ekstremitas : Edema (-), turgor cukup
TB : 165cm
BB : 70 Kg
BMI : BB = 70 Kg = 25,7 Kg/m2(overweight)
TB2 (1.65m)2

3. Status Psikikus
Cara Berpikir : Sulit dinilai
Perasaan Hati : Sulit dinilai
Tingkah Laku : Sulit dinilai
Ingatan : Sulit dinilai
Kecerdasan : sulit dinilai

4. Status Neurologis
Kesadaran : GCS : E3M5VSspAfasia
Kepala :Bentuk : Mesosefal
Nyeri tekan : (-)
Simetri : Simetris
Pulsasi : (+)
Mata : Pupil bulat isokor Φ2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya (+/+)
Leher :Sikap : lurus
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Nn Cranialis : SDN Kesan Parese N.VII dan N.XII dextra Sentral

21
 Motorik Superior Inferior
Gerak : ↓/+ ↓/+
Kekutan : SDN Kesan Lateralisasi ke kanan
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleks fisiologis : ++/++ ++/++
Refleks patologis : -/- B,C(+)/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : Sulit dinilai
Vegetatif : terpasang DC (+) warna kuning jernih, NGT (+)

Koordinasi Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan

Tes Romberg : Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan
Ataksia : Tidak dilakukan
Rebound Phenomen : Tidak dilakukan
Dismetri : Tidak dilakukan

Siriraj score : 1x2,5 + 1x2 +1x2+100x0,1- 1x3-12 = 1,5

 Stroke Hemoragik

Skor Gajah Mada : penurunan kesadaran (+)

Nyeri kepala (+)  stroke hemoragik
Refleks Babinski (+)
Refleks Chadok (+)

 HasilLaboratorium ( Tanggal27 agustus 2017 ) :

Laboratorium Nilai Nilai normal
Hb 14,8 gr% 12-15
Ht 44,7% 35-47
Eritrosit 27 juta/mmk 3,9-5,6 juta
MCH 30,40 pg 27-33
MCV 88,50 fl 76-96
MCHC 34,40 g/dl 29-36
Leukosit 9.900 /mmk 4000-11000
Trombosit 250.000/mmk 150-400ribu
GDS 330 mg/dl 80-110
Ureum 24 mg/dl 15-39
Creatinin 0,9 mg/dl 0,60-1,30
Natrium 138 mmol/l 136-145
Kalium 3,3 mmol/l 3,5-5,1
Chlorida 96 mmol/l 98-107

22
Kesan :
 Osm = 2 ( Na + K ) + gds/18+ ur/6 =
2 (138+3,3) + (330/18) + (24/6) = 304,9 mOsm
 FD : osm-295 x 0,6 x BB = 1,4 L
295
 Hiperglikemia ( 330 )
 Hipokalemia ( 3,3 )
 Hipocloremia ( 96 )

 Hasil CT-Scan kepala Polos ( 27 Agustus 2017 )

Kesan :
o Intracerebral Hemorrhage pada corona radiate dan Thalamus Kiri
( 12,11 cc )
o Intraventricular Hemorrhage
o Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial

23
 Hasil X foto thórax AP: ( 27 Agustus 2017 )
Kesan : Suspek Kardiomegali (LV)
Pulmo tak tampak kelainan

 Hasil EKG : Irama Sinus, HR 90 x/I, LVH .

24
IV. Ringkasan.
Subyektif :
 Seorang wanita 51 tahun datang dengan penurunan sejak ± 10 jam SMRS.
Cephalgia, Muntah Proyektil (+), mulut merot ,disartria ,Kejang disangkal
BAB dan BAK baik.riwayat hipertensi diakui, tidak minum obat teratur

GCS : E3M5VSsp afasia

Tanda vital : TD : 140/100 mmHg, N : 83x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 37oC
Nn. Craniales :Sulit dinilai, kesan Paresis N. VII & N. XII dextra Sentral
Leher : kaku kuduk (-)
Jantung : konfigurasi jantung bergeser ke kaudolateral
Bunyi jantung I-II normal, gallop (-), bising (+).
Paru : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerak : ↓/+ ↓/+
Kekutan : SDN Kesan Lateralisasi ke kanan
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Refleksfisiologis: ++/++ ++/++
Reflekspatologis: -/- B,C(+)/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : Sulit dinilai
Vegetatif : DC (+) warna kuning jernih, NGT (+)

Siriraj score : stroke hemoragik

25
Hasil Ct-Scan : Intracerebral Hemorrhage pada corona radiate dan Thalamus
Kiri ( 12,11 cc )
Intraventricular Hemorrhage

Hasil Foto Thorax: cardiomegally ( LVH, LA )

Pulmo tak tampak infiltrate

EKG : Irama Sinus, HR 90 x/I, LVH

V. DIAGNOSIS :
1.Diagnosis Klinik : Penurunan Kesadaran
Sefalgia
SspAfasia
Paresis N.VII & N.XII SinistraSentral
Hemiparesis dextraSpastik

Diagnosis Topis : Capsula interna + Sistim ventrikel

Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik( ICH + IVH )

2.Hipertensi Stage I
3. Hiperglikemia ( 330 )
4. Hipokalemia (3,3 )
5. Hipochloremia (96)

VI.RENCANA AWAL :
1.StrokeHemoragik:
Px : - laboratorium : GD I/II,Asam urat,Profil Lipid,HbA1C
Tx : ● O2 3 liter /menit nasal kanul
 Elevasi kepala 30°
 Infus RL : Nacl : Rl = 20 tts/mnt
 Inj. AsamTraneksamat1 gr/ 4 jam iv
 Loading manitol 250 cc, dilanjutkan inj manitol 125 cc/6jam
 Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam (i.v)
 Vitamin B1B6B12 3x1 tab (p.o)
Mx : GCS, Tanda vital,Defisit neurologik
Ex : Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit dan program
selanjutnya
2.Hipokalemia :
Px : Laboratorium : elektrolit
Tx : KCL 600 mg/8 jam po
Mx : Laboratorium : elektrolit
3. Hiperglikemia:
Px : Laboratorium : GDS, GD I/II, HbA1C
Tx : Syring Pump Insulin sesuai sliding scale / 4 jam

26
 GDS insulin
› 350 5 iu
349 – 300 4 iu
299 – 250 3 iu
249 – 200 2 iu
199 – 150 1 iu
149 – 120 0,5 iu
< 119 stop

VII. CATATAN KEMAJUAN.

Tanggal 28-08-2017 (hari perawatan ke 2) :
1. Stroke Hemoragik
S : sakitkepalaberkurang,kontakbaik, komunikasi (-)
O : GCS : E3M5V Ssp Afasia
T : 180/100 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 23x/mnt, t: 36,8°C
Status neurologis tetap
A :tetap
P :Px :
Tx :
 Terapi tetap
Mx :GCS, Tanda vital, Defisit neurologik
2.Hipertensistg II
S :-
O : TD : 180/100 mmHg
A : tetap
P :captoril 25 mg/12 jam po
3.Hipokalemia :
S: -
O: Kalium 3,3 mmol/l
A: tetap
P: KSR 600 mg/8jam po

4. Hiperglikemia
S: -
O: -
A: tetap
P:sliding scale sesuai GDS/4jam
5. Dislipidemia
S: -
O: Cholesterol : 222 mg/dl
LDL : 162 mg/dl
A: tetap
P: Simvastatin 10 mg/24 jam po

 Hasil laboratorium (28-08-2017) :

Laboratorium Nilai Nilai normal

GD puasa 193 mg/dl <126

27
 GD 2 jam pp 217 mg/dl <200
Asam urat 3,4 mg/dl 2,6-7,2
Cholesterol 222 mg/dl 50-200
Trigliserid 82 mg/dl 30-150
HDL cholesterol 40 mg/dl 35-60
LDL cholesterol 162 mg/dl 62-130
HbA1C 12,4% 6-8

Tanggal 30-08-2017 (hari perawatan ke 4) :

1. Stroke Hemoragik
S: -
O : GCS : E3M5VSsp Afasia
T : 170/90 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 23x/mnt, t: 36,8°C
Status neurologis tetap
A :tetap

P :Px : -
Tx :
Mx :GCS, Tanda vital, Defisit neurologik

2.Hipertensi stg II
S :-
O : TD : 170/90 mmHg
A : tetap
P :tetap
3.Hipokalemia :
S: -
O: Kalium 3,3 mmol/l
A: tetap
P: KSR 600 mg/8jam po
4. Hiperglikemia
S: -
O: -
A: tetap
- P:Hasil Konsultasi dengan Interna subendokrin : inj lantus 10 iu sc
Inj Novorapid 6-6-6 iu sc

5.Dislipidemia
S: -
O:Tetap
A: tetap
P:tetap
Tanggal 31-08-2017(perawatan hari ke 5)
1. Stroke Hemoragik
S: -
O : GCS : E3M5VSsp Afasia
T : 170/90 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 23x/mnt, t: 36,8°C

28
 Status neurologis tetap
A :tetap
P :Tetap
Hasil Konsul rehabilitasi medik :kesan : Hemiparese dextra spastic ec
ICH dan IVH
Program :
Ft : Proper Body Positioning
Alih baring/2 jam
General ROM exercise
Gentle Chest Theraphy
SW :evaluasi Sosial ekonomi
Mx :GCS, Tanda vital, Defisit neurologik
2.Hipertensi stg II
S :-
O : TD : 170/90 mmHg
A : tetap
P : Tx : Terapi tetap

3.Hipokalemia :
S: -
O: Kalium 3,3 mmol/l
A: tetap
P: KSR 600 mg/8jam po
4. Hiperglikemia
S: -
O: -
A: tetap
P: terapi tetap
5. Dislipidemia
S: -
O:tetap
A: tetap
P:tetap

Tanggal 4-09-2017(perawatan hari ke7)

1. Stroke Hemoragik
S: -
O : GCS : E4M5VAfasia
T : 150/90 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 22x/mnt, t: 37 °C
Status neurologis tetap
A :tetap
P :tetap
2.Hipertensi stg II perbaikan
S :-
O : TD : 150/90 mmHg

29
 A : tetap
P : Tx : Terapi tetap
3. Dislipidemia
S: -
O: -
A: tetap
P: terapitetap
4.Hipokalemia :
S: -
O: Kalium 3,3 mmol/l
A: tetap
P: KSR 600 mg/8jam po
5. Hiperglikemia
S: -
O: -
A: tetap
P:terapi tetap

6. Diare Akut Tanpa Dehidrasi

S: bab cair 3 kali
O :Abd : Bu (+), H/L Ttb, NT (-)
A: Tetap
P :Diatab 2x3 tab Bila mencret

 HasilLaboratorium ( Tanggal 4 september 2017 ) :

Laboratorium Nilai Nilai normal
Hb 14,5 gr% 12-15
Ht 47,3% 35-47
Eritrosit 5,38 juta/mmk 3,9-5,6 juta
MCH 27 pg 27-33
MCV 87,9 fl 76-96
MCHC 30,7 g/dl 29-36
Leukosit 11.700 /mmk 4000-11000
Trombosit 184000/mmk 150-400ribu
GDS 176 mg/dl 80-110
Ureum 40 mg/dl 15-39
Creatinin 0,96 mg/dl 0,60-1,30
Natrium 148 mmol/l 136-145
Kalium 4,3 mmol/l 3,5-5,1
Chlorida 108 mmol/l 98-107

Kesan : Hiperglikemia

Tanggal 05-09-2017(perawatan hari ke 9)

1. Stroke Hemoragik

30
 S: -
O : GCS : E4M5VAfasia
T : 130/80 mmHg, N: 92 x/mnt, RR: 22x/mnt, t: 37 °C
Status neurologis tetap
A :tetap
P : inj manitol turun bertahap 100 cc/12 jam iv
Inj Traneksenamat turun bertahap 500 mg/24 jam iv
2. Hipertensi stg II perbaikan
S :-
O : TD : 130/80 mmHg
A : tetap
P : Tx : Terapi tetap
3. Dislipidemia
S: -
O: -
A: tetap
P: terapi tetap
4.Hipokalemia perbaikan
 Terapi stop

5. Hiperglikemia
S: -
O: -
A: tetap
P: terapi tetap
6. Diare Akut Tanpa Dehidrasi
S: bab cair(-)
O :Abd : Bu (+), H/L Ttb, NT (-)
A: DADR perbaikan
P :diatab stop

Tanggal 11-09-2017(perawatan hari ke14)

S: tetap
O : E4M6V5
Status neurologi tetap
A : tetap
P : Boleh pulang, terapi :
- ranitidine 150 mg/12 jam po
- captopril 25 mg/12 jam po
- simvastatin 10 mg/24 jam po
- paracetamol 500 mg/8jam po
- in jlantus 10 iu sc
- inj Novorapid 6-6-6 iu sc
Ex : kontrol Poli Saraf, Rehabilitasi medik dan Penyakit Dalam Sub endokrin

31
 HARI IX, tanggal 5-09-2017
1. Stroke Hemoragik
HARI II tanggal 28-8-2017 S: -
1. Stroke Hemoragik BAGAN ALUR O : GCS : E4M5VAfasia
S : sakitkepalaberkurang,kontakbaik, komunikasi (-) T : 130/80 mmHg, N: 92 x/mnt, RR: 22x/mnt,
O : GCS : E3M5VAfasia t: 37 °C
T : 180/100 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 23x/mnt, t: 36,8 °C Status neurologis tetap
HARI V, 31-08-2017
Status neurologis tetap A :tetap
1. Stroke Hemoragik
A :tetap P :Nacl Stop
S: -
P :Px : O : GCS : E3M5VAfasia Nimodipine 30 mg/6 jam po
Tx :Terapi tetap T : 180/90 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 23x/mnt, 2.Hipertensistg II
Mx :GCS, Tanda vital, Defisitneurologik t:36,8 °C S :-
2.Hipertensistg II Status neurologis tetap O : TD : 130/80 mmHg
S :- A :tetap A : tetap
O : TD : 180/100 mmHg P :Tetap P : Tx : Terapitetap
A : tetap
HasilKonsulrehabilitasimedic :kesan : Hemiparesedextra spastic ec 3. Dislipidemia
ICH dan IVH Program : S: -
P :Amlodipine 10 mg/24 jam po Ft : Proper Body Positioni
3.Hipokalemia : O: -
Alih baring/2 jam
S: - A: tetap
General ROM exercise
O: Kalium 3,3 mmol/l Gentle Chest Theraphy
P: terap itetap
A: tetap SW :evaluasiSosialekonomi 4.Hipokalemia :
P: KSR 600 mg/8jam po Mx :GCS, Tanda vital, Defisitneurologik  stop
4. Hiperglikemia 2.Hipertensistg II 5. Hiperglikemia
S: - S:- S: -
O: - O: TD : 180/90 mmHg O: -
A: tetap A: tetap A: tetap
P: sliding scale sesuai GDS/4jam P: Tx : Terapitetap P: terapitetap
5. Dislipidemia 3.Hipokalemia : 6. DiareAkutTanpaDehidrasi
S: - tetap S: babcair (-)
O:Cholesterol : 222 mg/dl 4. Hiperglikemia O :Abd : Bu (+), H/L Ttb, NT (-)
LDL : 162 mg/dl S: - A: DADR perbaikan
A: tetap O: - P :diatab stop
P: Simvastatin 10 mg/24 jam po A: tetap
P: terapitetap
Dislipidemia
tetap
HARI VII, tanggal 4-09-2017
HARI IV, Tanggal 30-08-2017 : 1. Stroke Hemoragik
1. Stroke Hemoragik S: - HARI XIV
S: - O : GCS : E4M5VAfasia Tanggal11-09-2017(perawatanharike14)
O : GCS : E3M5VAfasia T : 150/90 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 22x/mnt, t: 37 °C
Status neurologis tetap S: tetap
T : 170/90 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 23x/mnt, t: 36,8 °C
A :tetap O : E4M6V5
Status neurologis tetap
P :tetap Status neurologitetap
A :tetap A : tetap
P :Px : - 2.Hipertensistg II Perbaikan
S :- P : Boleh pulang, terapi :
Tx : - ranitidine 150 mg/12 jam po
O : TD : 150/90 mmHg
Mx :GCS, Tanda vital, Defisitneurologik - captopril 25 mg/12 jam po
A : tetap
2.Hipertensistg II P : Tx : Terapitetap - simvastatin 10 mg/24 jam po
S:- 3. Dislipidemia - paracetamol 500 mg/8jam po
O: TD : 180/90 mmHg terapitetap - injlantus 10 iusc
A: tetap 4.Hipokalemia : - injNovorapid 6-6-6 iusc
P: tetap  tetap Ex : kontrol Poli Saraf, Rehabilitasi medic dan
3.Hipokalemia : 5. Hiperglikemia Penyakit Dalam
S: - S: - Sub endokrin
O:Kalium 3,3 mmol/l O: -
A: tetap A: tetap
P: KSR 600 mg/8jam po P: terapitetap
4. Hiperglikemia 6. DiareAkutTanpaDehidrasi
S: - S: babcair 3 kali
O :Abd : Bu (+), H/L Ttb, NT (-)
O: -
A: tetap
30 A: Tetap
P: hasilkonsulinternasudendokrin : injlantus 10 iusc P :Diatab 2x3 tab Bila mencret
injNovorapid 6-6-6 iusc
Dislipidemia
tetap
P: tetap
15
DECISION MAKING

30