10.

Penyakit Kardiovaskular dan Manajemen Risiko: Standar Perawatan Medis pada

DiabetesD2021

Asosiasi Diabetes Amerika (ADA) “Standar Perawatan Medis pada Diabetes” termasuk
ADA's rekomendasi praktik klinis saat ini dan dimaksudkan untuk menyediakan komponen
perawatan diabetes, tujuan dan pedoman perawatan umum, dan alat untuk mengevaluasi kualitas
perawatan. Anggota Komite Praktik Profesional ADA, komite ahli multidisiplin
(https://doi.org/10.2337/dc21SPPC), bertanggung jawab untuk memperbarui Standar Perawatan
setiap tahun, atau lebih sering jika diperlukan.

Untuk pencegahan dan pengelolaan komplikasi diabetes pada anak-anak dan remaja,
silakan merujuk ke Bagian 13 “Anak-anak dan Remaja” (https://doi.org/ 10.2337/ dc21-S013).
Penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD)Ddefisebagai penyakit jantung koroner (PJK),
penyakit serebrovaskular, atau penyakit arteri perifer yang diduga berasal dari aterosklerotik.D
adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas bagi individu dengan diabetes dan
menghasilkan sekitar $37,3 miliar pengeluaran terkait kardiovaskular per tahun yang terkait
dengan diabetes (1). Kondisi umum yang menyertai diabetes tipe 2 (misalnya, hipertensi dan
dislipidemia) merupakan faktor risiko yang jelas untuk ASCVD, dan diabetes itu sendiri
memberikan risiko independen. Sejumlah penelitian telah menunjukkan efekfikemampuan
mengendalikan faktor risiko kardiovaskular individu dalam mencegah atau memperlambat
ASCVD pada penderita diabetes. Selanjutnya, manfaat besarfits terlihat ketika beberapa faktor
risiko kardiovaskular ditangani secara bersamaan. Di bawah paradigma modi faktor risiko agresif
saat inifikation pada pasien dengan diabetes, ada bukti bahwa ukuran risiko penyakit jantung
koroner (PJK) 10 tahun di antara orang dewasa AS dengan diabetes telah meningkat secara
signifikanfiterus menerus selama dekade terakhir (2) dan bahwa morbiditas dan mortalitas
ASCVD telah menurun (3,4).

Gagal jantung adalah penyebab utama lain dari morbiditas dan mortalitas dari penyakit
kardiovaskular. Studi terbaru menemukan bahwa tingkat insiden rawat inap gagal jantung
(disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin) dua kali lipat lebih tinggi pada pasien dengan
diabetes dibandingkan dengan mereka yang tidak (5,6). Orang dengan diabetes mungkin
mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan (HFpEF) atau dengan fraksi ejeksi
yang berkurang (HFrEF). Hipertensi sering merupakan prekursor gagal jantung dari kedua jenis,
dan ASCVD dapat terjadi bersamaan dengan salah satu jenis (7), sedangkan infark miokard (MI)
sebelumnya sering menjadi faktor utama dalam HFrEF. Tingkat rawat inap gagal jantung telah
ditingkatkan dalam uji coba baru-baru ini termasuk pasien dengan diabetes tipe 2, yang sebagian
besar juga memiliki ASCVD, dengan natriumglukosa cotransporter 2 (SGLT2) Inhibitor (8-10).

Untuk pencegahan dan pengelolaan ASCVD dan gagal jantung, faktor risiko
kardiovaskular harus dinilai secara sistematis setidaknya setiap tahun pada semua pasien dengan
diabetes. Faktor risiko tersebut antara lain obesitas/ kelebihan berat badan, hipertensi,
dislipidemia, merokok, riwayat keluarga dengan penyakit koroner prematur, penyakit ginjal
kronis, dan adanya albuminuria.

KALKULATOR RISIKO

Kalkulator risiko ASCVD American College of Cardiology/ American Heart Association

(Risk Estimator Plus) umumnya merupakan alat yang berguna untuk memperkirakan risiko 10
tahun dari fiacara ASCVD pertama (tersedia online di tools.acc.org/ASCVD-Risk-
EstimatorPlus). Kalkulator memasukkan diabetes sebagai faktor risiko, karena diabetes itu
sendiri memberikan peningkatan risiko ASCVD, meskipun harus diakui bahwa kalkulator risiko
ini tidak memperhitungkan durasi diabetes atau adanya komplikasi diabetes, seperti albuminuria.
Meskipun beberapa variabilitas dalam kalibrasi ada di berbagai subkelompok, termasuk
berdasarkan jenis kelamin, ras, dan diabetes, prediksi risiko keseluruhan tidak berbeda pada
mereka dengan atau tanpa diabetes (11-14), memvalidasi penggunaan kalkulator risiko pada
penderita diabetes.

HIPERTENSI / KONTROL TEKANAN DARAH

Hipertensi, defidianggap sebagai tekanan darah berkelanjutan $140/90 mmHg, adalah

umum antara pasien dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2. Hipertensi merupakan faktor risiko utama
untuk ASCVD dan komplikasi mikrovaskular. Selain itu, banyak penelitian telah menunjukkan
bahwa terapi antihipertensi mengurangi kejadian ASCVD, gagal jantung, dan komplikasi
mikrovaskular. Silakan merujuk ke pernyataan posisi American Diabetes Association
(ADA)“Diabetes dan Hipertensi” untuk tinjauan rinci epidemiologi, diagnosis, dan pengobatan
hipertensi(17).

Skrining dan Diagnosis

Rekomendasi

10.1 Tekanan darah harus diukur pada setiap kunjungan klinis rutin. Pasien ditemukan memiliki
tekanan darah tinggi ($ 140/90 mmHg) harus memiliki tekanan darah confi menggunakan
beberapa pembacaan, termasuk pengukuran pada hari yang terpisah, untuk mendiagnosis
hipertensi. B

10.2 Semua pasien hipertensi dengan diabetes harus memantau tekanan darah mereka di rumah.
B
 Tekanan darah harus diukur pada setiap kunjungan klinis rutin oleh individu yang terlatih
dan harus mengikuti pedoman yang ditetapkan untuk populasi umum: pengukuran dalam posisi
duduk, dengan kaki di atas kaki. fllantai dan lengan ditopang setinggi jantung, setelah 5 menit
istirahat. Ukuran manset harus sesuai dengan lingkar lengan atas. Nilai yang ditinggikan harus
disesuaikanfirmedona hari terpisah. Perubahan postural pada tekanan darah dan nadi mungkin
merupakan bukti neuropati otonom dan oleh karena itu memerlukan penyesuaian target tekanan
darah. Pengukuran tekanan darah ortostatik harus diperiksa pada kunjungan awal dan
ditunjukkan.

Tujuan Pengobatan

Rekomendasi

10.3 Untuk pasien dengan diabetes dan hipertensi, target tekanan darah harus disesuaikan secara
individual melalui proses pengambilan keputusan bersama yang membahas risiko
kardiovaskular, potensi efek samping obat antihipertensi, dan preferensi pasien. C

10.4 Untuk individu dengan diabetes dan hipertensi dengan risiko kardiovaskular yang lebih
tinggi (penyakit kardiovaskular aterosklerotik yang ada [ASCVD] atau risiko ASCVD 10
tahun $15%), target tekanan darah ,130/80 mmHg mungkin tepat, jika dapat dicapai
dengan aman. C

10.5 Untuk individu dengan diabetes dan hipertensi dengan risiko lebih rendah untuk penyakit
kardiovaskular (risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik 10 tahun ,15%), obati dengan
target tekanan darah ,140/90 mmHg. A

10.6 Pasien hamil dengan diabetes dan hipertensi yang sudah ada sebelumnya, target tekanan
darah 110-135/85mmHg disarankan untuk mengurangi risiko hipertensi ibu yang
dipercepat A dan meminimalkan gangguan pertumbuhan janin. E

Uji klinis acak telah menunjukkan dengan tegas bahwa pengobatan hipertensi hingga
tekanan darah, 140/90 mmHg mengurangi kejadian kardiovaskular serta komplikasi
mikrovaskular (21-27). Oleh karena itu, pasien dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang memiliki
hipertensi, minimal harus dirawat dengan target tekanan darah ,140/90 mmHg. Manfaatfits dan
risiko terapi antihipertensi intensif untuk menargetkan tekanan darah lebih rendah dari ,140/90
mmHg (misalnya,,130/80 atau ,120/80 mmHg) telah dievaluasi dalam uji klinis acak besar dan
meta-analisis uji klinis

Uji Coba Terkendali Acak dari Kontrol Tekanan Darah Intensif Versus Standar Percobaan
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP) memberikan
penilaian langsung yang paling kuat dari manfaat tersebut.fitsandriskof kontrol tekanan darah
intensif di antara orangorang dengan diabetes tipe 2(28). Dalam ACCORD BP, dibandingkan
dengan kontrol tekanan Darah standar (tekanan darah sistolik target ,140 mmHg), Kontrol
tekanan darah intensif (tekanan darah sistolik target ,120 mmHg) Tidak mengurangi kejadian
kardiovaskular aterosklerotik mayor total tetapi mengurangi risiko stroke, pada biaya
peningkatan efek samping (Tabel 10.1). Hasil ACCORD BP menunjukkan bahwa target tekanan
darah lebih intensif dari 140/90 mmHg tidak mungkin meningkatkan hasil kardiovaskular di
antara kebanyakan orang dengan diabetes tipe 2 tetapi mungkin masuk akal untuk pasien yang
mungkin memperoleh manfaat paling banyak.fit dan telah dididik tentang beban pengobatan
tambahan, efek samping, dan biaya, seperti yang dibahas di bawah ini.

Tabel 10.1—Uji coba terkontrol secara acak dari hipertensi intensif versus standar strategi pengobatan
Uji klinis Populasi Intensif Standar Hasil

SESUAI BP (28) 4.733 peserta dengan T2D
berusia 40-79 tahun dengan
CVD sebelumnya atau
beberapa faktor risiko
kardiovaskular
sasaran SBP: sasaran SBP: C Tidak ada manfaatfit di titik akhir
, 120 mmHg 130-140 mmHg primer: gabungan MI nonfatal, bukti
Tercapai (rata-rata) Tercapai (rata-rata) stroke nonfatal, dan kematian CVD
SBP/DBP: SBP/DBP: C Risiko stroke berkurang 41% dengan
119,3/64,4 mmHg 13,5/70,5 mmHg kontrol intensif, tidak
dipertahankan melalui tindak lanjut di
luar periode pengobatan aktif
C Efek samping lebih sering terjadi
pada kelompok intensif, terutama
peningkatan kreatinin serum dan
kelainan elektrolit

LANJUTAN BP (29) 11.140 peserta dengan T2D berusia 55 Intervensi: pil tunggal,
tahun dan lebih tua dengan bukti fikombinasi dosis-xed
CVD sebelumnya atau beberapa perindopril dan
faktor risiko kardiovaskular indapamide
Tercapai (rata-rata)
SBP/DBP:
136/73 mmHg
Kontrol: plasebo C Intervensi mengurangi risiko titik
Tercapai (rata-rata) akhir komposit primer dari kejadian
SBP/DBP: makrovaskular dan mikrovaskular
141,6/75,2 mmHg utama (9%), kematian karena sebab
apa pun (14%), dan kematian akibat
CVD (18%)
C Tindak lanjut observasional 6 tahun

menemukan pengurangan risiko kematian

pada kelompok intervensi dilemahkan tetapi

masih signifikanfitidak bisa (198)

PANAS (199) 18.790 peserta, Target DBP: Target DBP: C Dalam uji coba keseluruhan, tidak ada
termasuk 1.501 # 80 mmHg # 90 mmHg manfaat kardiovaskularfit dengan
dengan diabetes target yang lebih intensif
C Dalam subpopulasi dengan
diabetes, target DBP intensif
dikaitkan dengan signifikanfi
mengurangi risiko (51%) dari
kejadian CVD
SPRINT (40) 9.361 peserta sasaran SBP: sasaran SBP: C Target SBP intensif menurunkan
tanpa diabetes , 120 mmHg , 140 mmHg risiko komposit primer
Dicapai (berarti): Dicapai (berarti): hasil 25% (MI, ACS, stroke, gagal
121,4 mmHg 136,2 mmHg jantung, dan kematian karena
CVD)
C Target intensif menurunkan risiko
kematian 27%
C Terapi intensif meningkatkan
risiko kelainan elektrolit dan AKI

ACCORDBP, Tindakan untuk Mengontrol Risiko Kardiovaskular pada uji Tekanan Darah Diabetes; ACS, sindrom koroner akut; ADVANCEBP, Tindakan pada Diabetes dan
Penyakit Vaskular: Evaluasi Terkendali MR Preterax dan Diamicron-Percobaan Tekanan Darah; AKI, cedera ginjal akut; CVD, penyakit kardiovaskular; DBP, tekanan darah
diastolik; HOT, uji coba Pengobatan Optimal Hipertensi; MI, infark miokard; SBP, tekanan darah sistolik; SPRINT, Percobaan Intervensi Tekanan Darah Sistolik; T2D,
type2diabetes.Data dari tabel ini juga dapat ditemukan di pernyataan posisi ADA“Diabetes dan Hipertensi” (17).
Meta-analisis Percobaan

Untuk memperjelas target tekanan darah yang optimal pada pasien dengan diabetes,
metaanalisis memiliki stratifikasified uji klinis dengan tekanan Darah dasar rata-rata atau
tekanan darah rata-rata Dicapai dalam Intervensi (atau perawatan intensif) lengan. Berdasarkan
analisis ini, Pengobata antihipertensi tampaknya bermanfaatfipenting Ketika rata-rata tekanan
darah awal adalah $140/90mmHg atau rata-rata tekanan Darah intensif yang dicapai adalah
$130/80 mmHg (17,21,22,24-26). Di antara percobaan dengan baseline yang lebih rendah atau
tekanan darah yang dicapai, pengobatan antihipertensi mengurangi risiko stroke, retinopati,
andalbuminuria, tetapi efek pada hasil ASCVD Lainnya dan gagal jantung tidak terbukti.

Manfaat mutlakfit dari penurunan tekanan darah berkorelasi dengan risiko kardiovaskular
dasar absolut di SPRINT dan dalam uji klinis sebelumnya yang dilakukan pada tingkat tekanan
darah awal yang lebih tinggi (11,38). Ekstrapolasi studi ini menunjukkan bahwa pasien dengan
diabetes juga mungkin lebih mungkin untuk mendapatkan keuntunganfit dari kontrol tekanan
darah intensif ketika mereka memiliki risiko kardiovaskular absolut yang tinggi. Oleh karena itu,
mungkin masuk akal untuk menargetkan tekanan darah, 130/80 mmHg di antara pasien dengan
diabetes dan penyakit kardiovaskular yang didiagnosis secara klinis (terutama stroke, yang
signifikanfi- tidak dapat dikurangi dalam ACCORD BP) atau risiko ASCVD 10 tahun $15%, jika
dapat dicapai dengan aman. Pendekatan ini konsisten dengan pedoman dari American College of
Cardiology/American Heart Association, yang menganjurkan target tekanan darah, 130/80
mmHg untuk semua pasien, dengan atau tanpa diabetes (39).

Kehamilan dan Obat Antihipertensi

Ada beberapa uji coba terkontrol secara acak dari terapi antihipertensi pada wanita hamil
wanita dengan diabetes. Tinjauan sistematis Cochrane tahun 2014 tentang terapi antihipertensi
untuk hipertensi kronis ringan hingga sedang yang mencakup 49 percobaan dan lebih dari 4.700
wanita tidakfidan setiap bukti konklusif untuk atau menentang pengobatan tekanan darah untuk
mengurangi risiko preeklamsia bagi ibu atau efek pada hasil perinatal seperti kelahiran prematur,
bayi kecil untuk usia kehamilan, atau kematian janin (42). Tekanan darah sistolik yang dicapai
pada kelompok yang dirawat lebih intensif adalah 133,16 0,5 mmHg, dan rata-rata tekanan darah
diastolik yang dicapai pada kelompok tersebut adalah 85,360.3mmHg. Pendekatan serupa
didukung oleh International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, yang
mengkhususkanfimerekomendasikan penggunaan terapi antihipertensi untuk mempertahankan
tekanan darah sistolik antara 110 dan 140 mmHg dan tekanan darah diastolik antara 80 dan 85
mmHg (44). Bukti saat ini mendukung pengendalian tekanan darah hingga 110-135/85 mmHg
untuk mengurangi risiko hipertensi ibu yang dipercepat tetapi juga untuk meminimalkan
gangguan pertumbuhan janin. Selama kehamilan, pengobatan dengan penghambat ACE,
penghambat reseptor angiotensin, dan spironolakton dikontraindikasikan karena dapat
menyebabkan kerusakan janin. Obat antihipertensi yang diketahui efektif dan aman pada
kehamilan termasuk metildopa, labetalol, dan nifedipin kerja lama, sedangkan hidralzin dapat
dipertimbangkan dalam manajemen akut hipertensi pada kehamilan atau preeklamsia berat (45).
Diuretik tidak dianjurkan untuk kontrol tekanan darah pada kehamilan tetapi dapat digunakan
selama kehamilan terakhir jika diperlukan untuk kontrol volume .

Strategi Perawatan

Intervensi Gaya Hidup

Rekomendasi

10.7 Untuk pasien dengan tekanan darah .120/80 mmHg, intervensi gaya hidup terdiri dari
penurunan berat badan sesuai indikasi, pola makan ala Dietary Approaches to Stop
Hypertension (DASH) termasuk pengurangan natrium dan peningkatan asupan kalium,
moderasi asupan alkohol, dan peningkatan aktivitas fisik. A

Intervensi Farmakologis

Rekomendasi

10.8 Pasien dengan konfirmedoffi tekanan darah cebased $140/ 90mmHgharus, selain terapi
gaya hidup, memiliki inisiasi yang cepat dan titrasi terapi farmakologis yang tepat waktu
untuk mencapai tujuan tekanan darah. A

10.9 Pasien dengan konfiterdiri darifi tekanan darah cebased $160/100 mmHg harus, selain
terapi gaya hidup, memiliki inisiasi yang cepat dan titrasi tepat waktu dari dua obat atau
kombinasi pil tunggal obat terbukti mengurangi kejadian kardiovaskular pada pasien
dengan diabetes. A

10.10 Pengobatan untuk hipertensi harus termasuk kelas obat yang terbukti mengurangi kejadian
kardiovaskular pada pasien dengan diabetes. A ACE inhibitor atau penghambat reseptor
angiotensin direkomendasikanfi terapi lini pertama untuk hipertensi pada penderita
diabetes dan penyakit arteri koroner. A

10.11Terapi multi-obat umumnya diperlukan untuk mencapai target tekanan darah. Namun,
kombinasi penghambat ACE dan penghambat reseptor angiotensin dan kombinasi
penghambat ACE atau penghambat reseptor angiotensin dengan penghambat renin
langsung tidak boleh digunakan.A
10.12 AnACE inhibitoror angiotensin receptor blocker, pada dosis maksimum yang dapat
ditoleransi yang diindikasikan untuk pengobatan tekanan darah, direkomendasikan fi
pengobatan lini pertama untuk hipertensi pada pasien dengan diabetes dan rasio albumin
terhadap kreatinin urin $300 mg/g kreatinin A atau 30-299 mg/g kreatinin. B Jika satu
kelas tidak ditoleransi, yang lain harus diganti. B

10.13 Untuk pasien yang diobati dengan inhibitor ACE, penghambat reseptor angiotensin, atau
diuretik, kreatinin serum / perkiraan glomerulus fiLaju filtrasi dan kadar kalium serum
harus dipantau setidaknya setiap tahun. B

Jumlah Awal Obat Antihipertensi.

Pengobatan awal untuk penderita diabetes tergantung pada beratnya hipertensi (Ara.
10.1). Mereka yang memiliki tekanan darah antara 140/90 mmHg dan 159/99 mmHg dapat
memulai dengan obat tunggal. Untuk pasien dengan tekanan darah $ 160/100 mmHg,
pengobatan farmakologis awal dengan dua obat antihipertensi dianjurkan agar lebih efektif
mencapai kontrol tekanan darah yang memadai (50-52). pil tunggal

kombinasi antihipertensi dapat meningkatkan kepatuhan pengobatan pada beberapa pasien (53).

Kelas Obat Antihipertensi.

Pengobatan awal untuk hipertensi harus mencakup salah satu kelas obat yang terbukti
mengurangi kejadian kardiovaskular pada pasien diabetes: ACE inhibitor (54,55), penghambat
reseptor angiotensin (ARB) (54,55), diuretik seperti thiazide (56), atau penghambat saluran
kalsium dihidropiridin (57). Pada pasien dengan diabetes dan penyakit arteri koroner, ACE
inhibitor atau ARB direkomendasikanfiterapi lini pertama untuk hipertensi (58-60). Untuk pasien
dengan albuminuria (rasio albuminto-kreatinin urin [UACR] $30 mg/g), pengobatan awal harus
mencakup ACE inhibitor atau ARB untuk mengurangi risiko penyakit ginjal progresif (17)
( Gambar 10.1). Dengan tidak adanya albuminuria, risiko penyakit ginjal progresif rendah, dan
ACE inhibitor dan ARB belum ditemukan untuk memberikan perlindungan jantung yang
superior bila dibandingkan dengan diuretik seperti thiazide atau penghambat saluran kalsium
dihidropiridin (61). B-Blocker diindikasikan dalam pengaturan MI sebelumnya, angina aktif,
atau HfrEF tetapi belum terbukti mengurangi kematian karena tekanan darah.-agen penurun
dengan tidak adanya kondisi ini (23,62,63).
Terapi Multi-Obat.

Banyak obat terapi sering diperlukan untuk mencapai target tekanan darah (Gambar
10.1), terutama dalam pengaturan penyakit ginjal diabetes. Namun, penggunaan ACE inhibitor
dan ARB dalam kombinasi, atau kombinasi dari ACE inhibitor atau ARB dan inhibitor renin
langsung, tidak dianjurkan mengingat kurangnya manfaat ASCVD tambahan.fit dan peningkatan
tingkat efek sampingDyaitu, hiperkalemia, sinkop, dan cedera ginjal akut (AKI) (64-66). Titrasi
dan/ atau penambahan obat tekanan darah lebih lanjut harus dilakukan secara tepat waktu untuk
mengatasi inersia terapeutik dalam mencapai target tekanan darah.

Dosis Waktu Tidur.

Bukti yang berkembang menunjukkan bahwa ada hubungan antara tidak adanya
penurunan tekanan darah malam hari dan kejadian ASCVD. Sebuah metaanalisis dari uji Klinis
acak menemukanasmallbenefidosis obat antihipertensi Pada malam hari versus pagi hari
berkaitan dengan kontrol tekanan darah tetapi Tidak memiliki data tentang efek klinis (67).
Dalam Dua analisis subkelompok dari uji coba terkontrol acak berikutnya, memindahkan
setidaknya satu antihipertensi
Gambar 10.1—Rekomendasi untuk pengobatankonfirmedhipertensi pada penderita
diabetes.*AnACEinhibitor (ACEi)orangiotensinreceptorblocker (ARB) disarankan untuk
mengobati hipertensi pada pasien dengan penyakit arteri koroner (CAD) atau rasio albumin-
kreatinin urin 30-299 mg/g kreatinin dan sangat direkomendasikan untuk pasien dengan rasio
albumin-kreatinin urin $300mg/g kreatinin. **Diuretik seperti thiazide; agen kerja panjang yang
terbukti mengurangi kejadian kardiovaskular, seperti klortalidon dan indapamida, lebih disukai.
***Dihydropyridinecalciumchannel blocker (CCB).BP,tekanan darah.Diadaptasi dari Boeretal.
(17).