Lampiran III Pengumuman

Nomor : 01/PANPEL.BKN/CPNS/VI/2021
Tanggal : 30 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Nomor HP :
Email :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat
adiktif lainnya;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan satuan kerja/unit di lingkungan BKN; dan
8. Bersedia mengabdi di BKN dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di
lingkungan BKN maupun pindah instansi dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya 12 (dua belas) tahun sejak terhitung mulai tanggal CPNS, kecuali
terdapat kebutuhan organisasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………..…, ….…………..………
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
10.000

……………………………………..