Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIDAMULYA
Jl. Raya Sidamulya Kec. Wanasari Kab. Brebes 52252
Email : puskesmas_sidamulya9503@yahoo.co.id

LAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN


POTENSIAL CIDERA(KPC), KEJADIAN POTENSIAL CIDERA (KPC) dan
KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)

Unit :

Bulan :

No Nama
Tgl Insiden Kejadian Lokasi Keterangan
. Korban

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Tim Keselamatan Pasien Petugas Pelapor

dr. Yuliyanti ……………………

NIP. 19720730 200604 2 007 NIP.

Anda mungkin juga menyukai