FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI PENINGKATAN KEPASTIAN TEPAT

LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN OPERASI

Unit pelayanan : ………………………………….

Tanggal monitoring : ………………………………….

NO ELEMEN MONITORING Ya Tidak

1 Melakukan penandaan pada lokasi operasi
2 Penandaan menggunakan alat yang tidak mudah
terhapus
3 Melakukan proses verifikasi menggunakan
daftar tilik keselamatan operasi