CEKLIS KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE DI RUANG RAWAT INAP

NAMA PETUGAS :

KODE AREA : A (Atas)

Bulan : Maret

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 Catatan Petugas Rawat Inap TTD Kor.

Shif Pagi
Nurse Station
1. Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di setiap Ruang
perawat (perhatikan jenis sampah nya)
2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan
diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di kamar
perawat.
3. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan
diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di kamar
perawat.perawat
4. Membuang safty box ke pembuangan sampah sementara, jika sudah tampak
penuh. Beri plester pada safty box terlebih dahulu untuk menutup
permukaan box yg bisa terbuka sebelum dibuang (JIKA PENUH SAJA).
5. Membersihkan sarang laba2 dan lemari di ruang perawatan 1x seminggu
setiap hari senin
6. Membersihkan Bak Sampah di ruangan pasien dan ruang perawat 1x
seminggu setiap hari jumat
7. Membersihkan Kamar mandi Perawat minimal 1x sehari atau jika kamar
mandi tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan
RS. Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
 c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
Ruang Perawatan Pasien
1. Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di setiap Ruang perawat
(perhatikan jenis sampah nya).

2. Merapikan / Membersihkan meja pasien , ingatkan pasien untuk tidak

menyimpan barang berharganya di meja. gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di kamar
pasien.
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang pasien
4. Membersihkan sarang laba2 dan lemari di ruang perawatan pasien 1x seminggu
setiap hari senin

5. Membersihkan Bak Sampah di ruangan pasien dan ruang perawat 1x seminggu

setiap hari jumat
6. Membersihkan Kamar mandi Pasien minimal 1x sehari atau jika kamar mandi
tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan RS.
Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
7. Membersihkan ruangan pasien saat ada pasien pulang, meliputi :
a. Melepas linen (Sprei dan sarung bantal) lalu memasukkan kedalam ember
laundry yang sudah tersedia di tiap-tiap unit sesuai jenis kontaminasinya.
b. Menjemur bantal bekas pasien
c. Membersihkan meja dan lemari bekas pasien, pastikan tidak ada barang-
barang pasien yang tertinggal. Jika ada barang yang tertinggal, segera
laporkan kepada perawat ruang Rawat Inap.
d. Menyapu dan pengepel ruangan setelah pasien pulang.
Selasar
1. Menyapu & mengepel bagian selasar di rawat inap
SHIF SIANG
Nurse Station
1. Jika penuh ganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di setiap Ruang
perawat (perhatikan jenis sampah nya), jika belum 2/3 penuh tidak perlu
dilakukan.

2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan

diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di kamar
perawat.
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang perawat
4. Membuang safty box ke pembuangan sampah sementara, jika sudah
tampak penuh. Beri plester pada safty box terlebih dahulu untuk menutup
permukaan box yg bisa terbuka sebelum dibuang (JIKA PENUH SAJA).
5. Membersihkan Kamar mandi Perawat minimal 1x sehari atau jika kamar
mandi tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan
RS. Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
6. Stanby bila ada keadaan konditional di ruang rawat inap meliputi : pasien
meninggal dunia, pasien muntah, pasien perdarahan dll.
SHIF SORE
Ruang Pasien
1. Jika Penuh 2/3 Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di
setiap Ruang perawat (perhatikan jenis sampah nya).

2. Merapikan / Membersihkan meja pasien , ingatkan pasien untuk tidak

menyimpan barang berharganya di meja. gunakan alkohol semprot
 untuk membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada
di kamar pasien.
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang pasien
4. Membersihkan Kamar mandi Pasien minimal 1x sehari atau jika kamar
mandi tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah
disediakan RS. Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
5. Membersihkan ruangan pasien saat ada pasien pulang, meliputi :
a. Melepas linen (Sprei dan sarung bantal) lalu memasukkan kedalam
ember laundry yang sudah tersedia di tiap-tiap unit sesuai jenis
kontaminasinya.
b. Menjemur bantal bekas pasien
c. Membersihkan meja dan lemari bekas pasien, pastikan tidak ada barang
pasien yang tertinggal. Jika ada barang yang tertinggal, segera laporkan
kepada perawat ruang Rawat Inap.
d. Menyapu dan pengepel ruangan setelah pasien pulang.
Selasar
1. Menyapu & mengepel bagian selasar di ruang rawat inap

NB : - Shift pagi jam 07.00 – 14.00 WIB

- Shift Sore 14.00 – 21.00 WIB

- Jika petugas CS izin/istirahat atau Pulang harap melapor kepada perawat jaga di rawat inap.
- Jika Petugas CS pulang sebelum jadwal piket habis, Perawat di ruang rawat inp HARAP mengisi jam pulang CS yang bersangkutan di kolom catatan dgn disertakan keterangan
dan paraf.
- Petugas CS ijin/Intirahat/tanpa keterangan lebih dari 4 jam dianggap tidak hadir.
 CEKLIS KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE DI RUANG MANAJEMEN

NAMA PETUGAS :

KODE AREA : A (Atas)

Bulan : Maret

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 Catatan Petugas Rawat Inap TTD kor.

Shif PAGI
Ruang Direktur :
1. Merapikan meja dan peralatan di atas meja direktur, maupun di meja tamu,
gunakan semprotan alkohol untuk membersihkan permukaan meja dan kursi di
ruang direktur
2. Memastikan ketersediaan air mineral di atas meja tamu direktur
3. Merapikan susunan meja/ kursi dan inventaris di ruang direktur sesuai
tempatnya
4. Menyapu dan mengepel lantai di ruang direktur
5. Membersihkan kaca di ruang direktur 3 hari sekali ( senin dan kamis)
Ruang Perencanaan :
1. Merapikan meja dan peralatan di atas meja, gunakan semprotan alkohol untuk
membersihkan permukaan meja dan kursi di ruang direktur
2. Memastikan ketersediaan air galon dispenser di ruang perencanaan
3. Merapikan susunan meja/ kursi dan inventaris di ruang Perencanaan sesuai
tempatnya
4. Menyapu dan mengepel lantai di ruang Perencanaan
 5. Membersihkan kaca di ruang Perencanaan 3 hari sekali ( senin dan kamis)
Ruang Komite Keperawatan :
1. Merapikan meja dan peralatan di atas meja, gunakan semprotan cairan
pembersih untuk membersihkan permukaan meja dan kursi di ruang Komite
Keperawatan

2. Merapikan susunan meja/ kursi dan inventaris di ruang Komite Keperawatan

sesuai tempatnya

3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang Komite Keperawatan

4. Membersihkan kaca di ruang Perencanaan 3 hari sekali ( senin dan kamis)
Ruang Komite Medik :
1. Merapikan meja dan peralatan di atas meja, gunakan semprotan cairan
pembersih untuk membersihkan permukaan meja dan kursi di ruang Komite
Medik.
2. Merapikan susunan meja/ kursi dan inventaris di ruang Komite Medik sesuai
tempatnya
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang Komite medik
4. Membersihkan kaca di ruang Perencanaan 3 hari sekali ( senin dan kamis)

Ruang Kepegawaian:
1. Merapikan meja dan peralatan di atas meja, gunakan semprotan cairan
pembersih untuk membersihkan permukaan meja dan kursi di ruang
Kepegawaian
2. Merapikan susunan meja/ kursi dan inventaris di ruang Kepegawaian sesuai
tempatnya.
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang Kepegawaian
4. Membersihkan kaca di ruang Kepegawaian 3 hari sekali ( senin dan kamis)

Ruang Tata Usaha :

1. Merapikan meja dan peralatan di atas meja, gunakan semprotan cairan
pembersih untuk membersihkan permukaan meja dan kursi di ruang TU
 2. Merapikan susunan meja/ kursi dan inventaris di ruang Tata Usaha
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang TU
4. Membersihkan kaca di ruang TU 3 hari sekali ( senin dan kamis)

Ruang Keuangan :
1. Merapikan meja dan peralatan di atas meja, gunakan semprotan cairan
pembersih untuk membersihkan permukaan meja dan kursi di ruang Keuangan
2. Merapikan susunan meja/ kursi dan inventaris di ruang Keuangan
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang Keuangan
4. Membersihkan kaca di ruang Keuangan 3 hari sekali ( senin dan kamis)
NB : - Shift pagi jam 07.00 – 14.00 WIB

- Shift Sore 14.00 – 21.00 WIB

- Jika petugas CS izin/istirahat atau Pulang harap melapor kepada perawat jaga di rawat inap.
- Jika Petugas CS pulang sebelum jadwal piket habis, Perawat di ruang rawat inp HARAP mengisi jam pulang CS yang bersangkutan di kolom catatan dgn disertakan keterangan
dan paraf.
- Petugas CS ijin/Istirahat/tanpa keterangan lebih dari 4 jam dianggap tidak hadir.
 CEKLIS KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE DI RUANG IGD

NAMA PETUGAS :

KODE AREA : B1 (BAWAH KANAN)

Bulan : Maret

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 Catatan Petugas Rawat Inap TTD Kor.

Shif Pagi
Nurse Station
1. Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di ruang IGD
(perhatikan jenis sampah nya)
2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan
diatas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot
untuk membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada
di kamar perawat.
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang IGD
4. Membersihkan wastafel
5. Membuang safty box ke pembuangan sampah sementara, jika sudah
tampak penuh. Beri plester pada safty box terlebih dahulu untuk
menutup permukaan box yg bisa terbuka sebelum dibuang (JIKA PENUH
SAJA).
6. Membersihkan sarang laba2 dan lemari di ruang perawatan 1x seminggu
setiap hari senin
7. Membersihkan Bak Sampah di ruangan pasien dan ruang perawat 1x
seminggu setiap hari jumat
8. Membersihkan Kamar mandi minimal 1x sehari atau jika kamar mandi
tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan RS.
 Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
Ruang Perawatan Pasien
1. Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di ruang IGD
(perhatikan jenis sampah nya).

2. Merapikan / Membersihkan meja pasien , ingatkan pasien untuk tidak

menyimpan barang berharganya di meja. gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di kamar
pasien.
3. Membersihkan meja troli obat dengan menggunakan semprotan alkohol
4. Membersihkan bed tindakan dengan menggunakan semprotan alkohol.
5. Menyapu dan mengepel lantai di ruang tindakan di IGD
6. Membersihkan wastafel
7. Membersihkan sarang laba2 dan lemari di ruang tindakan IGD 1x seminggu
setiap hari senin

8. Membersihkan Bak Sampah di ruangan pasien dan ruang IGD 1x seminggu

setiap hari jumat
9. Membersihkan Kamar mandi Pasien minimal 1x sehari atau jika kamar
mandi tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan
RS. Kebersihan kamar mandi meliputi :
e. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
f. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
g. Dinding kamar mandi tampak bersih
h. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
10. Membersihkan ruang IGD saat terjadi ada kasus/insident yang memerlukan
CS, meliputi :
a. Membersihkan tumpahan muntah pasien
 b. Membersihkan darah post pasien Kecelakaan
c. Membersihkan bed dan ruangan setelah ada pasien meninggal dunia
d. Persalinan spontan di IGD

Selasar
1. Menyapu & mengepel bagian selasar di IGD

SHIF SIANG
Nurse Station
1. Jika penuh ganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di setiap Ruang
IGD (perhatikan jenis sampah nya), jika belum 2/3 penuh tidak perlu
dilakukan.

2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan

diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di kamar
perawat.
3. Membersihkan meja troli obat dengan menggunakan semprotan alkohol
4. Membersihkan bed tindakan dengan menggunakan semprotan alkohol.

5. Menyapu dan mengepel lantai di ruang IGD

6. Membersihkan wastafel
7. Membuang safty box ke pembuangan sampah sementara, jika sudah
tampak penuh. Beri plester pada safty box terlebih dahulu untuk menutup
permukaan box yg bisa terbuka sebelum dibuang (JIKA PENUH SAJA).

8. Membersihkan Kamar mandi minimal 1x sehari atau jika kamar mandi

tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan RS.
Kebersihan kamar mandi meliputi :
d. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
e. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
f. Dinding kamar mandi tampak bersih
 Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
9. Stanby bila ada keadaan conditional di ruang IGD meliputi : pasien
meninggal dunia, pasien muntah, pasien perdarahan dll.

SHIF SORE
Ruang Pasien
1. Jika Penuh 2/3 Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di
setiap Ruang perawat (perhatikan jenis sampah nya).
2. Merapikan / Membersihkan meja pasien , ingatkan pasien untuk tidak
menyimpan barang berharganya di meja. gunakan alkohol semprot
untuk membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada
di kamar pasien.
3. Membersihkan meja troli obat dengan menggunakan semprotan alkohol
Membersihkan bed tindakan dengan menggunakan semprotan alkohol.
4. Menyapu dan mengepel lantai di ruang pasien
5. Membersihkan Kamar mandi Pasien minimal 1x sehari atau jika kamar
mandi tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah
disediakan RS. Kebersihan kamar mandi meliputi :
e. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
f. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
g. Dinding kamar mandi tampak bersih
h. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
6. Membersihkan ruang IGD saat terjadi ada kasus/insident yang
memerlukan CS, meliputi :
a. Membersihkan tumpahan muntah pasien
b. Membersihkan darah post pasien Kecelakaan
c. Membersihkan bed dan ruangan setelah ada pasien meninggal dunia
Persalinan spontan di IGD
Selasar
2. Menyapu & mengepel bagian selasar di ruang rawat inap
NB : - Shift pagi jam 07.00 – 14.00 WIB

- Shift Sore 14.00 – 21.00 WIB

 - Jika petugas CS izin/istirahat atau Pulang harap melapor kepada perawat jaga di rawat inap.
- Jika Petugas CS pulang sebelum jadwal piket habis, Perawat di ruang rawat inp HARAP mengisi jam pulang CS yang bersangkutan di kolom catatan dgn disertakan keterangan
dan paraf.
- Petugas CS ijin/Istirahat/tanpa keterangan lebih dari 4 jam dianggap tidak hadir.

CEKLIS KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE DI RUANG VK

NAMA PETUGAS :

KODE AREA : B1 (BAWAH KANAN)

Bulan : MARET

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 Catatan Petugas Rawat Inap TTD Kor.

Shif Pagi
Nurse Station
1. Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di setiap Ruang
perawat VK (perhatikan jenis sampah nya)
2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan
diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot
untuk membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada
di kamar perawat VK.
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang perawat VK
4. Membuang safty box ke pembuangan sampah sementara, jika sudah
tampak penuh. Beri plester pada safty box terlebih dahulu untuk
menutup permukaan box yg bisa terbuka sebelum dibuang (JIKA PENUH
SAJA).
5. Membersihkan sarang laba2 dan lemari di ruang perawatan 1x seminggu
setiap hari senin
6. Membersihkan Bak Sampah di ruangan pasien dan ruang perawat 1x
seminggu setiap hari jumat
7. Membersihkan Kamar mandi Perawat minimal 1x sehari atau jika kamar
mandi tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah
 disediakan RS. Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
e. Membersihkan wastafel
Ruang Perawatan Pasien
1. Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di setiap Ruang pasien
dan ruang tindakan (perhatikan jenis sampah nya).
2. Merapikan / Membersihkan meja pasien , ingatkan pasien untuk tidak
menyimpan barang berharganya di meja. gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di kamar
pasien.
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang pasien
4. Membersihkan wastafel
5. Membersihkan sarang laba2 dan lemari di ruang perawatan pasien 1x
seminggu setiap hari senin
6. Membersihkan Bak Sampah di ruangan pasien dan ruang perawat 1x
seminggu setiap hari jumat
7. Membersihkan Kamar mandi Pasien minimal 1x sehari atau jika kamar
mandi tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan
RS. Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
8. Membersihkan ruangan pasien saat ada pasien pulang, meliputi :
a. Melepas linen (Sprei dan sarung bantal) lalu memasukkan kedalam
ember laundry yang sudah tersedia di tiap-tiap unit sesuai jenis
kontaminasinya.
b. Menjemur bantal bekas pasien
c. Membersihkan meja dan lemari bekas pasien, pastikan tidak ada barang-
 barang pasien yang tertinggal. Jika ada barang yang tertinggal, segera
laporkan kepada perawat ruang Rawat Inap.
d. Menyapu dan pengepel ruangan setelah pasien pulang.
Selasar
1. Menyapu & mengepel bagian selasar di VK
SHIF SORE
Ruang Pasien
1. Jika Penuh 2/3 Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam
di setiap Ruang perawat (perhatikan jenis sampah nya).

2. Merapikan / Membersihkan meja pasien , ingatkan pasien untuk

tidak menyimpan barang berharganya di meja. gunakan alkohol
semprot untuk membersihkan permukaan meja dan alat-alat
inventaris yang ada di kamar pasien.
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang pasien
4. Membersihkan bed perlak di ruang tindakan menggunakan
semprotan alkohol.
5. Membersihkan Kamar mandi Pasien minimal 1x sehari atau jika
kamar mandi tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang
sudah disediakan RS. Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
6. Membersihkan ruangan pasien saat ada pasien pulang, meliputi :
a. Melepas linen (Sprei dan sarung bantal) lalu memasukkan kedalam
ember laundry yang sudah tersedia di tiap-tiap unit sesuai jenis
kontaminasinya.
b. Menjemur bantal bekas pasien
c. Membersihkan meja dan lemari bekas pasien, pastikan tidak ada
barang pasien yang tertinggal. Jika ada barang yang tertinggal,
segera laporkan kepada perawat ruang Rawat Inap.
 d. Menyapu dan pengepel ruangan setelah pasien pulang.
Selasar
1. Menyapu & mengepel bagian selasar di ruang VK

NB : - Shift pagi jam 07.00 – 14.00 WIB

- Shift Sore 14.00 – 21.00 WIB

- Jika petugas CS izin/istirahat atau Pulang harap melapor kepada perawat jaga di rawat inap.
- Jika Petugas CS pulang sebelum jadwal piket habis, Perawat di ruang rawat inp HARAP mengisi jam pulang CS yang bersangkutan di kolom catatan dgn disertakan keterangan
dan paraf.
- Petugas CS ijin/Intirahat/tanpa keterangan lebih dari 4 jam dianggap tidak hadir.

CEKLIS KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE DI RUANG POLIKLINIK

POLI UMUM, GIGI, JANTUNG DAN KANDUNGAN

NAMA PETUGAS :

KODE AREA : B2 (BAWAH KANAN)

Bulan : MARET

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 Catatan Petugas Rawat Inap TTD Kor.

Shif Pagi
1. Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di setiap Ruang
Poliklinik perhatikan jenis sampah nya)
2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan
diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di poli
3. Membersihkan bed pasien dengan menggunakan alkohol semprot.
 4. Membuang safety box ke pembuangan sampah sementara, jika sudah
tampak penuh. Beri plester pada safty box terlebih dahulu untuk menutup
permukaan box yg bisa terbuka sebelum dibuang (JIKA PENUH SAJA).
5. Menyapu dan mengepel lantai di ruang poli
6. Membersihkan sarang laba2 dan lemari di ruang perawatan 1x seminggu
setiap hari senin
7. Membersihkan Bak Sampah di ruangan pasien dan ruang perawat 1x
seminggu setiap hari jumat
8. Membersihkan Kamar mandi 1x sehari atau jika kamar mandi tampak kotor
menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan RS. Kebersihan
kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
e. Membersihkan wastafel
Selasar
1. Menyapu & mengepel bagian selasar di VK
NB : - Shift pagi jam 07.00 – 14.00 WIB

- Shift Sore 14.00 – 21.00 WIB

- Jika petugas CS izin/istirahat atau Pulang harap melapor kepada perawat jaga di rawat inap.
- Jika Petugas CS pulang sebelum jadwal piket habis, Perawat di ruang rawat inp HARAP mengisi jam pulang CS yang bersangkutan di kolom catatan dgn disertakan keterangan
dan paraf.
- Petugas CS ijin/Intirahat/tanpa keterangan lebih dari 4 jam dianggap tidak hadir.
 CEKLIS KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE DI RUANG LABORATORIUM

NAMA PETUGAS :

KODE AREA : B1 (BAWAH KANAN)

Bulan : Maret

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 Catatan Petugas Rawat Inap TTD Kor.

Shif Pagi
1. Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di ruang
Laboratorium (perhatikan jenis sampah nya)

2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang

berserakan diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan
alkohol semprot untuk membersihkan permukaan meja dan alat-alat
inventaris yang ada di Laboratorium.

3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang Laboratorium

 4. Membersihkan wastafel
5. Membuang safty box ke pembuangan sampah sementara, jika sudah
tampak penuh. Beri plester pada safty box terlebih dahulu untuk
menutup permukaan box yg bisa terbuka sebelum dibuang (JIKA
PENUH SAJA).

6. Membersihkan sarang laba2 dan lemari di ruang perawatan 1x

seminggu setiap hari senin

7. Membersihkan Bak Sampah di ruangan pasien dan ruang perawat 1x

seminggu setiap hari jumat

8. Membersihkan Kamar mandi minimal 1x sehari atau jika kamar

mandi tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah
disediakan RS. Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin

e. Membersihkan wastafel
Selasar
1. Menyapu & mengepel bagian selasar di Laboratorium.

SHIF SIANG
1. Jika penuh ganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di setiap
Ruang Laboratorium (perhatikan jenis sampah nya), jika belum 2/3
penuh tidak perlu dilakukan.

2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang

berserakan diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol
semprot untuk membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris
 yang ada di kamar perawat.
3. Membersihkan meja troli obat dengan menggunakan semprotan alkohol
4. Membersihkan bed tindakan dengan menggunakan semprotan alkohol.
5. Menyapu dan mengepel lantai di ruang Laboratorium
6. Membersihkan wastafel
7. Membuang safty box ke pembuangan sampah sementara, jika sudah
tampak penuh. Beri plester pada safty box terlebih dahulu untuk menutup
permukaan box yg bisa terbuka sebelum dibuang (JIKA PENUH SAJA).
8. Membersihkan Kamar mandi minimal 1x sehari atau jika kamar mandi
tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan RS.
Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
e. Membersihkan wastafel.
Selasar
1. Menyapu & mengepel bagian selasar di ruang Laboratorium

NB : - Shift pagi jam 07.00 – 14.00 WIB

- Shift Sore 14.00 – 21.00 WIB

- Jika petugas CS izin/istirahat atau Pulang harap melapor kepada perawat jaga di rawat inap.
- Jika Petugas CS pulang sebelum jadwal piket habis, Perawat di ruang rawat inp HARAP mengisi jam pulang CS yang bersangkutan di kolom catatan dgn disertakan keterangan
dan paraf.
- Petugas CS ijin/Istirahat/tanpa keterangan lebih dari 4 jam dianggap tidak hadir.
 CEKLIS KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE DI RUANG CSSD

NAMA PETUGAS :

KODE AREA : B1 (BAWAH KANAN)

Bulan : Maret

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 Catatan Petugas Rawat Inap TTD Kor.

Shif Pagi
1. Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di ruang CSSD
(perhatikan jenis sampah nya)
2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan
diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di CSSD.
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang CSSD
4. Membersihkan wastafel dan ruang cuci di CSSD
5. Membersihkan sarang laba2 dan lemari di ruang CSSD 1x seminggu setiap
hari senin
6. Membersihkan Bak Sampah di ruangan CSSD 1x seminggu setiap hari jumat
7. Membersihkan Kamar mandi minimal 1x sehari atau jika kamar mandi
tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan RS.
Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
e. Membersihkan wastafel dan meja cuci di CSSD
f.
Selasar
1. Menyapu & mengepel bagian selasar di CSSD.

SHIF SIANG
1. Jika penuh ganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di setiap
Ruang CSSD (perhatikan jenis sampah nya), jika belum 2/3 penuh
tidak perlu dilakukan.

2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang

berserakan diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan
alkohol semprot untuk membersihkan permukaan meja dan alat-
alat inventaris yang ada di CSSD.
3. Membersihkan meja troli dengan menggunakan semprotan alkohol

4. Menyapu dan mengepel lantai di ruang Laboratorium

5. Membersihkan wastafel
6. Membuang safty box ke pembuangan sampah sementara, jika sudah
tampak penuh. Beri plester pada safty box terlebih dahulu untuk menutup
permukaan box yg bisa terbuka sebelum dibuang (JIKA PENUH SAJA).
7. Membersihkan Kamar mandi minimal 1x sehari atau jika kamar mandi
tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan RS.
Kebersihan kamar mandi meliputi :
 f. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
g. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
h. Dinding kamar mandi tampak bersih
i. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
j. Membersihkan wastafel.
Selasar
8. Menyapu & mengepel bagian selasar di ruang CSSD
NB : - Shift pagi jam 07.00 – 14.00 WIB

- Shift Sore 14.00 – 21.00 WIB

- Jika petugas CS izin/istirahat atau Pulang harap melapor kepada perawat jaga di rawat inap.
- Jika Petugas CS pulang sebelum jadwal piket habis, Perawat di ruang rawat inp HARAP mengisi jam pulang CS yang bersangkutan di kolom catatan dgn disertakan keterangan
dan paraf.
- Petugas CS ijin/Istirahat/tanpa keterangan lebih dari 4 jam dianggap tidak hadir.

CEKLIS KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE DI RUANG FARMASI

NAMA PETUGAS :

KODE AREA : B2 (BAWAH KIRI)

Bulan : Maret

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 Catatan Petugas Rawat Inap TTD Kor.

Shif Pagi
1. Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di ruang Farmasi
(perhatikan jenis sampah nya)
2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan
diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di
Farmasi.
3. Menyapu dan mengepel lantai di ruang Farmasi
4. Membersihkan wastafel dan ruang cuci di Farmasi
5. Membersihkan sarang laba2 dan lemari di ruang Farmasi 1x seminggu
setiap hari senin
6. Membersihkan Bak Sampah di ruangan Farmasi 1x seminggu setiap hari
jumat
7. Membersihkan Kamar mandi minimal 1x sehari atau jika kamar mandi
tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan RS.
Kebersihan kamar mandi meliputi :
g. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
h. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
i. Dinding kamar mandi tampak bersih
j. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
k. Membersihkan wastafel dan meja cuci di Farmasi
Selasar
1. Menyapu & mengepel bagian selasar di Farmasi.

SHIF SIANG
1. Jika penuh ganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di setiap Ruang
Farmasi (perhatikan jenis sampah nya), jika belum 2/3 penuh tidak perlu
dilakukan.

2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan

diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di
Farmasi.

3. Membersihkan meja troli dengan menggunakan semprotan alkohol

4. Menyapu dan mengepel lantai di ruang Farmasi

5. Membersihkan wastafel
6. Membersihkan Kamar mandi minimal 1x sehari atau jika kamar mandi
tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan RS.
Kebersihan kamar mandi meliputi :
 a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
e. Membersihkan wastafel.

Selasar
1. Menyapu & mengepel bagian selasar di ruang Farmasi
NB : - Shift pagi jam 07.00 – 14.00 WIB

- Shift Sore 14.00 – 21.00 WIB

- Jika petugas CS izin/istirahat atau Pulang harap melapor kepada perawat jaga di rawat inap.
- Jika Petugas CS pulang sebelum jadwal piket habis, Perawat di ruang rawat inp HARAP mengisi jam pulang CS yang bersangkutan di kolom catatan dgn disertakan keterangan
dan paraf.
- Petugas CS ijin/Istirahat/tanpa keterangan lebih dari 4 jam dianggap tidak hadir.

CEKLIS KEGIATAN HARIAN CLEANING SERVICE DI RUANG RM DAN LOKET

NAMA PETUGAS :

KODE AREA : B2 (BAWAH KIRI)

Bulan : Maret

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 Catatan Petugas Rawat Inap TTD Kor.

Shif Pagi
8. Mengganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di ruang RM dan Loket
(perhatikan jenis sampah nya)
9. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan
diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di RM dan
Loket.
10. Menyapu dan mengepel lantai di ruang RM dan Loket.
11. Membersihkan wastafel dan ruang cuci di RM dan Loket.
12. Membersihkan sarang laba2 dan lemari di ruang Farmasi 1x seminggu
setiap hari senin
13. Membersihkan Bak Sampah di ruangan Farmasi 1x seminggu setiap hari
jumat
14. Membersihkan Kamar mandi minimal 1x sehari atau jika kamar mandi
tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan RS.
Kebersihan kamar mandi meliputi :
l. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
m. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
n. Dinding kamar mandi tampak bersih
o. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
p. Membersihkan wastafel
Selasar
2. Menyapu & mengepel bagian selasar di RM dan Loket.
SHIF SIANG
1. Jika penuh ganti Kantong plastik sampah kuning dan hitam di setiap Ruang
Farmasi (perhatikan jenis sampah nya), jika belum 2/3 penuh tidak perlu
dilakukan.

2. Merapikan / Membersihkan meja , Alat tulis, alat medis yang berserakan

diaitas meja, dikembalikan sesuai tempat), gunakan alkohol semprot untuk
membersihkan permukaan meja dan alat-alat inventaris yang ada di RM dan
Loket.

3. Membersihkan meja troli dengan menggunakan semprotan cairan

pembersih.

4. Menyapu dan mengepel lantai di ruang RM dan Loket

5. Membersihkan wastafel
6. Membersihkan Kamar mandi minimal 1x sehari atau jika kamar mandi
tampak kotor menggunakan cairan pembersih yang sudah disediakan RS.
 Kebersihan kamar mandi meliputi :
a. Kloset tampak bersih dan tidak berjamur
b. Lubang saluran pembuangan air bersih dan tidak berkerak
c. Dinding kamar mandi tampak bersih
d. Lantai kamar mandi bersih, kering dan tidak licin
e. Membersihkan wastafel.
Selasar
2. Menyapu & mengepel bagian selasar di ruang RM dan Loket
NB : - Shift pagi jam 07.00 – 14.00 WIB

- Shift Sore 14.00 – 21.00 WIB

- Jika petugas CS izin/istirahat atau Pulang harap melapor kepada perawat jaga di rawat inap.
- Jika Petugas CS pulang sebelum jadwal piket habis, Perawat di ruang rawat inp HARAP mengisi jam pulang CS yang bersangkutan di kolom catatan dgn disertakan keterangan
dan paraf.
- Petugas CS ijin/Istirahat/tanpa keterangan lebih dari 4 jam dianggap tidak hadir.