FORM PENGISIAN KUITANSI DAN DAFTAR HONOR

ASESMEN KECUKUPAN SEKOLAH/MADRASAH

BAN-S/M PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA : Drs. Suriyanto, M.Pd

KABUPATEN/ KOTA : Kab. Karanganyar

NIP : 196204021985011003

JABATAN : Asesor

UNIT KERJA : BAN-S/M Provinsi Jawa Tengah

GOLONGAN : IV

NIA (NOMOR INDUK ASESOR) : 3313216049

NO. REKENING (Disarankan BNI) : 3-019-10738-7

NAMA BANK : Bank Jateng

NPWP : 25.240.366.2-528.000

NO. HP (Prabayar) : 08122813649

SEKOLAH/MADRASAH YANG DI
VISITASI : MTSSFILIAL PULUTAN

NPSN : 20308626

KABUPATEN/ KOTA SEKOLAH

MADRASAH : Kab. Boyolali

TANGGAL ASESMEN
KECUKUPAN : 20 November 2020 Jumat

LAMPIRAN SPJ KEUANGAN:

1. FOTOCOPY REKENING TABUNGAN
2.BERITA ACARA ASESMEN KECUKUPAN
3. SURAT TUGAS

Dengan ini menyatakan Biodata ini benar adanya.

Semarang, 20 November 2020

Drs. Suriyanto, M.Pd

NIP. 196204021985011003
 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA TENGAH
LPMP Provinsi Jawa Tengah Gedung B. 1.3 & 1.4
Jl. Kyai Mojo, Srondol Kulon, Banyumanik, Kota Semarang 50263
Telp. (024) 76405399, Email : bansm.jateng@gmail.com

DAFTAR HADIR ASESOR

ASESMEN KECUKUPAN SEKOLAH/MADRASAH PILOT PROJECT 2020
Tanggal 20 November 2020
di MTSSFILIAL PULUTAN, Kab. Boyolali
HARI / TANGGAL :Jumat, 20 November 2020

NO. NAMA GOL JABATAN/UNIT KERJA TANDA TANGAN

Asesor / BAN-S/M Provinsi Jawa Tengah Kab.

1 Drs. Suriyanto, M.Pd IV 1 ………
Karanganyar

Semarang,20 November 2020

Mengetahui/Menyetujui,
Ketua

Dr. Iwan Junaedi, S.Si., M.Pd.

 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA TENGAH
LPMP Provinsi Jawa Tengah Gedung B. 1.3 & 1.4
Jl. Kyai Mojo, Srondol Kulon, Banyumanik, Kota Semarang 50263
Telp. (024) 76405399, Email : bansm.jateng@gmail.com

DAFTAR HONOR ASESOR

ASESMEN KECUKUPAN SEKOLAH/ MADRASAH PILOT PROJECT 2020
TANGGAL 20 November 2020
di MTSSFILIAL PULUTAN, Kab. Boyolali

PPh Ps. 21
NO. NAMA GOL UNIT KERJA/JABATAN NPWP HONORARIUM JUMLAH YANG DITERIMA TANDA TANGAN
15 %

BAN-S/M Provinsi Jawa Tengah / Asesor Kab.

1 Drs. Suriyanto, M.Pd IV 25.240.366.2-528.000 1 S/M x Rp 150,000 = Rp 150,000 Rp 22,500 Rp 127,500 1
Karanganyar

JUMLAH Rp 150,000 Rp 127,500

Semarang,20 November 2020

Setuju dibayar Lunas dibayar tanggal.
Penanggungjawab Kegiatan Pengelola Keuangan

Siti Handayaningsih
Dr. Iwan Junaedi, S.Si., M.Pd. NIP. 19690512 2003122001
 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA TENGAH
LPMP Provinsi Jawa Tengah Gedung B. 1.3 & 1.4
Jl. Kyai Mojo, Srondol Kulon, Banyumanik, Kota Semarang 50263
Telp. (024) 76405399
Email : bansm.jateng@gmail.com

Tahun Anggaran : 2020

KUITANSI No Bukti
MAK
:
: 521233

: Ketua BAN-S/M Provinsi Jawa Tengah

Telah diterima dari
Jumlah Uang : Rp 150,000

Terbilang : ### Seratus lima puluh ribu rupiah ###

Untuk Pembayaran : Honorarium Asesor Sekolah/Madrasah pada Pelaksanaan

Asesmen Kecukupan Akreditasi Sekolah/Madrasah Pilot
Project tahun 2020, tanggal 20 November 2020 , di
MTSSFILIAL PULUTAN, Kab. Boyolali

Rincian : Honorarium 1 S/M x Rp. 150.000 = Rp 150,000

PPh Pasal 21 (15%) = Rp 22,500 (-)
Diterima = Rp 127,500

Semarang,20 November 2020

Penanggungjawab Lunas Dibayar : Yang Menerima

Ketua BAN-S/M
Provinsi Jawa Tengah Pengelola Keuangan
BAN-S/M Provinsi Jawa Tengah

Dr. Iwan Junaedi, S.Si.,M.Pd Siti Handayaningsih Drs. Suriyanto, M.Pd

NIP. 19690512 2003122001 NIP. 196204021985011003
 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA TENGAH
LPMP Provinsi Jawa Tengah Gedung B. 1.3 & 1.4
Jl. Kyai Mojo, Srondol Kulon, Banyumanik, Kota Semarang 50263
Telp. (024) 76405399
Email : bansm.jateng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : Drs. Suriyanto, M.Pd

NIP : 196204021985011003

JABATAN : Asesor Kab. Karanganyar

UNIT KERJA : BAN-S/M Provinsi Jawa Tengah

1. Melakukan audit data dan menampilkan rekap hasil audit berdasarkan urutan peringkat

2. Bukti-bukti audit yang telah saya pertanggungjawabkan adalah benar dan sepenuhnya merupakan
tanggungjawab saya

3. kerugian negara akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan saya atas bukti-bukti tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang,20 November 2020

Drs. Suriyanto, M.Pd

NIP. 196204021985011003