ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 95 th
Alamat : Jl Ir. Sukarno No. 23. Arga makmur
Pendidikan : Tidak sekolah
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Janda
Tanggal Pengkajian : 02 September 2019
Diagnosa Medis : Hipertensi
2. Identitas Penanggungjawab
Nama                                     : Tn. S
Umur                                     : 47 tahun
Jenis kelamin                         : Laki-laki
Alamat                                   : Jl. Ir sukarno No.23 ArgaMakmur
Hubungan dengan klien         : Anak kandung
3. Keluhan Utama
Klien mengeluh merasakan nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan
bertambah jika terlalu banyak beraktifitas, nyeri terasa cenut-cenut pada
kepala bagian depan, skala 6, dirasakan terus menerus.
4. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat
ini sejak 1 minggu yang lalu. Klien mengatakan sudah berobat di
Posbindu, saat diukur tekanan darahnya 195/98 mmHg lalu diberi obat
Captopril 25 mg 3x1.Ny. S sudah meminum obat yang diberikan namun
keluhan nyeri pada kepala masih dirasakan.
5. Riwayat kesehatan dahulu
 

Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit

hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, Ny. S rutin datang ke Posbindu tiap
bulannya dan diberi obat hipertensi, namun bila merasa tubuhnya sudah
sehat, klien tidak mau meminum obat hipertensinya lagi.Klien tidak
mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus.Keluarga klien
mengatakan sejak dulu klien senang mengonsumsi makanan asin, bahkan
sampai saat ini klien masih senang mengonsumsi makanan asin.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya, ada yang
mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Anak klien dan
kakak klien ada yang menderita diabetes melitus.
7. Riwayat lingkungan
Ny. S tinggal di rumah bersama dengan anak bungsu, menantu dan ketiga
cucunya. Rumah Ny. S terletak berdampingan dengan rumah anak-anak
Ny. S yang lainnya (masih dalam satu kompleks). Lingkungan tempat
tinggal Ny. S bersih, jalanan tidak rata karena rumah Ny. S berada di
jalan tanjakan namun tidak licin namun saat musim hujan , tidak ada
sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari
keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding.
8. Riwayat rekreasi
Klien Ny. S mengatakan setiap hari pergi ke kebun untuk mencari kayu
bakar. Klien mengatakan merasa senang setiap pergi ke kebun.Klien
mengatakan tidak pernah berpergian.
9. Sumber/system pendukung yang digunakan
a.  Sumber Pendapatan :
Selama ini, biaya kehidupan Ny. S tercukupi oleh anak-anak Ny. S
yang setiap bulan memberinya uang untuk kebutuhan Ny. S sehari-
hari.
 b. Sumber Support Sosial :
Ny. S mendapat dukungan sosial dari anak, menantu, cucu dan cicit
yang tinggal saling berdekatan dengan rumah Ny. S. Keluarga Ny. S
selalu memperhatikan Ny. S.
10. Deskripsi hari khusus
Ny. S mengatakan tidak ada hari khusus bagi dirinya.

11. Pemeriksaan Fisik

a Keadaan Umum : Baik

a Tekanan darah : 185/90 mmHg
b Nadi : 70 x/menit
c RR : 22 x/menit
d Suhu : 36,7 C
b Kulit dan kuku
Inspeksi
1 Warna kulit : Coklat
2 Warna kuku tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
3 Lesi : tidak ada lesi
4 Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
5 Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
6 Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
7 Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
8 Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
9 Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
10 Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
1 Tekstur : tekstur kulit keriput
2 Turgor : turgor kulit lembab
3 Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
4 Capilarry refill time : 3 detik

c Kepala
Inspeksi
1 Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
2 Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe
dan kotoran
 3 Warna rambut : Putih beruban
4 Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat
ketombe, tidak terdapat lesi.
5 Distribusi rambut : Merata
6 Kerontokan rambut : Tidak
7 Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
8 Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
1 Nyeri kepala : Klien mengeluh adanya nyeri
kepala
2 Temuan/keluhan lain : Tidak ada
d Mata
Inspeksi
1 Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak
mata bagian atas.
2 Iris : Warna kecoklatan
3 Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
4 Sklera : Sklera tidak ikterik
5 Kornea : Kornea jernih
6 Pupil : Isokor
7 Peradangan : Tidak ada peradangan
8 Katarak : Tidak ada katarak
9 Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
10 Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Palpasi
1 Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata, terdapat
kantung mata
e Telinga
Inspeksi
1 Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
2 Lesi : Tidak terdapat lesi
3 Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
4 Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
5 Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga.
6 Membran timpani : Membran timpani utuh
Palpasi
1 Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada

f Hidung dan sinus
Inspeksi
1 Bentuk
2 Peradangan
3 Penciuman
Palpasi
1 Sinusitis
2 Temuan / keluhan lainnya
g Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
1 Mukosa
2 Bibir pecah-pecah
3 Kebersihan gigi
4 Gigi berlubang
5 Gusi berdarah
6 Kebersihan lidah
7 Pembesaran tonsil
8 Temuan yang lain
h Leher
Inspeksi kesimetrisan leher
Palpasi
1 Kelenjar limfe
2 Pembesaran  kelenjar tyroid
i Payudara
1 Bentuk
2 Kesimetrisan
3 Benjolan
4 Temuan / keluhan lainnya
daun telinga
: Bentuk hidung simetris
: Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
: Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
: Tidak tampak adanya
sinusitis
: Tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
: Mukosa bibir lembab
: Tidak ada
: Gigi tampak bersih
: Tidak ada
: Tidak ada perdarahan pada
gusi
: Lidah tampak kotor
: Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
: Tidak ada stomatitis, tidak
ada kesulitan mengunyah
maupun menelan makanan
: Leher tampak simetris
: Tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
: Bentuk payudara slender
: Payudara tampak simetris
: Tidak ada benjolan pada
payudara
: Tidak terdapat nyeri tekan

j Dada  dan tulang belakang
Inspeksi
1 Bentuk dada
2 Kelainan bentuk dada
3 Kelainan tulang belakang
k Pernafasan
Inspeksi
1 Pengembangan dada
2 Pernafasan
3 Retraksi interkosta
4 Nafas cuping hidung
Palpasi
1 Taktil fremitus
2 Pengembangan dada
Perkusi
Auskultasi
1 Suara tambahan
2 Temuan / keluhan lainnya
l Kardiovaskuler
Inspeksi
Palpasi
1 Iktus kordis
2 Nadi radialis
Perkusi
Auskultasi
pada area payudara
: Bentuk dada simetris
: Tidak ada kelainan bentuk
dada
: Tidak terdapat kelainan
tulang belakang
: Pengembangan dada
simetris
: Irama nafas teratur
: Tidak ada retraksi interkosta
: Tidak ada pernafasan cuping
hidung
: Taktil fremitus kanan =
taktil fremitus kiri
: Pengembangan dada
simetris
: Perkusi sonor
: Bunyi nafas vesikuler
: Tidak ada suara nafas
tambahan seperti wheezing,
ronchi  dan krekles    
: Tidak teraba massa dan
nyeri tekan pada area dada
: Ictus cordis tidak tampak
: Ictus cordis teraba
pada IC V midclavicula
sinistra
: Tidak tampak
: 70 x/menit teraba teratur
: Redup
 1 Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II
murni. Tidak terdengar
suara tambahan

m Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
n Perkemihan
1 Warna urin : Warna urin kuning
2 Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
3 Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
4 Hematuria : Tidak ada hematuria
5 Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
6 Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
7 Mengompol : Tidak ada
8 Tidak bisa BAK : Tidak ada
o Muskuloskeletal
Inspeksi
1 Lesi kulit : Tidak ada
2 Tremor : Tidak ada
Palpasi
1 Tonus otot ekstremitas atas : Baik
2 Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
3 Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
4 Kekuatan ekstremitas bawah : Kuat (skor 5)
5 Rentang gerak :  Klien mampu bergerak
 dengan bebas
6 Edema kaki : Tidak terdapat edema
7 Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
8 Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
9 Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
10 Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
11 Deformitas sendi : Tidak ada
12 Nyeri ekstremitas : Tidak ada
p SSP (N I – XII)
1 Olfaktori : Fungsi penciuman baik.
Klien masih dapat
membedakan bau
2 Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak
mampu lagi melihat jarak
jauh dengan jelas
3 Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
4 Throklear : Klien mampu memggerakan
bola mata ke atas dan ke
bawah
5 Trigeminus : Klien mampu mengunyah
baik
6 Abdusen : Baik
7 Facialis : Bentuk bibir simetris
8 Auditori : Fungsi pendengaran masih
baik
9 Glosofaringeal : Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
10 Vagus : Klien mampu menelan
makanan
11 Aksesorius : Klien mampu menoleh ke
kiri dan ke kanan, klien
mampu mengangkat kedua
bahu dengan simetris
12 Hipoglosus : Pengucapan kata masih
jelas, tidak ada pelo
q Sistem Endokrin
1 Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
 2 Riwayat penyakit metabolik
r Genetalia dan anal
1 Kebersihan
2 Haemoroid
3 Kesan (bau)
12. Pengkajian psikososial, Ekonomi dan spiritual
a Psikososial
Hubungan dengan orang lain
Kebiasaan lansia
berinteraksi  dengan teman
Stabilitas emosi
Harapan klien
Frekuensi kunjungan keluarga
Pertengkaran dengan  teman
Curiga dengan teman
b Sosial Ekonomi
Pekerjaan
Penghasilan
: Tidak ada riwayat penyakit
metabolik seperti DM
: Bersih
: Tidak ada haemoroid
: Tidak ada bau pesing atau
bau tidak enak
: Klien mampu berinteraksi
dengan baik dengan
anak, menantu ,cucu, cicit dan
orang-orang lain di sekitarnya.
: Ny. S sering berkomunikasi
dengan teman lansia di
dekatnya. Ny. S mempunyai
kebiasaan mengobrol dengan
teman lansianya pada sore hari
: Keluarga klien mengatakan
bahwa Ny. S sering marah-
marah di rumah
: Klien mengatakan ingin agar
tekanan darahnya bisa normal
dan bisa selalu sehat
: Semua anak Ny.S tinggal
berdekatan dengan rumah
Ny.S, keluarga Ny.S sering
mengunjungi Ny.S di rumah
setiap harinya
: Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-
temannya
: Tidak ada
: Klien Ny. S tidak
bekerja sebagai pegawai tapi
Ny. S pergi ke hutan untuk
mencari kayu bakar
: Biaya kehidupan Ny. S
tercukupi dari anak-anaknya
 Asuransi  kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga
c Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
Merasa gelisah?
Sering murung dan menangis
sendiri?
Sering khawatir?
13. Pengkajian fungsional klien
Indeks KATZ
Klien Ny. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia
(BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan
berpindah.
Barthel Indeks
: Klien tidak memiliki asuransi
ataupun jaminan pelayanan
kesehatan (BPJS)
: Klien memiliki 6 orang
anak, 6 orang
menantu, 18 cucu dan 6 cicit
:
: Klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur.
Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
untuk membuatkan susu untuk
cucunya
: Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan gelisah.
: Klien mengatakan tidak pernah
merasa murung, karena merasa
terhibur dengan kehadiran
cucu dan cicitnya yang tinggal
di dekat rumah.
: Klien mengatakan tidak pernah
merasa khawatir. Klien
mengatakan selalu sholat dan
berdoa kepada Allah
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5   : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 6 x sehari
5   : bantuan Jumlah ± 1500 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat 15
tidur/sebaliknya
10   : bantuan
15   : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, menyisir 5 Frekuensi 2 x sehari (pagi
rambut, gosok gigi) dan sore hari)
0   : bantuan
5   : mandiri
5. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 10
menyeka tubuh dan menyiram)
5   : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5   : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0   : bantuan
5   : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5   : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5   : bantuan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 1 hari sekali
5   : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 6-7 x/hari
5   : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi 1 x seminggu
5   : bantuan Jenis jalan kaki
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 10 Frekuensi setiap hari
5   : bantuan
10 : mandiri
Keterangan :   
 130       : Mandiri
 65-125  : Ketergantungan sebagian
 60        : Ketergantungan total
Interpretasi hasil pemeriksaan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks (instrument
untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Ny. S
memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. S dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Kesadaran
Komposmentis 4
Akivitas
Ambulan 4
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Inkontinensia
Tidak ada 4
Total Score 20
Kategori skor :
 16-20   : Kecil sekali/tak terjadi
 12-15   :Kemungkinan kecil terjadi
 <12      : Kemungkinan besar terjadi
Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Ny. S
memperoleh total skor 20 yang berarti Ny. S dalam kategori resiko dekubitus
kecil sekali/tak terjadi.

14. Pengkajian status mental klien

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable
Mental Status Quesioner)
 No Pertanyaan Benar Salah Ket.
.
1. Tanggal berapa hari √ Klien menjawab tanggal 2
ini? september 2019
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab hari ini
hari Rabu
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini adalah
rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab di Jl.Ir
Sukarno No. 23 Arga
makmur

5. Berapa umur anda? √ Klien menjawab 95 tahun

6. Kapan anda lahir √ Klien menjawab Januari 1925
(minimal tahun lahir)?
7. Siapa presiden √ Klien menjawab Pak Jokowi
Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden √ Klien menjawab tidak tahu
Indonesia sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien menjawab Mbah Situn
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab 20-3 = 17
pengurangan 3 dari
setiap angka baru,
semua secara menurun
berurutan.
Jumlah
Interpretasi Hasil :
 Salah 0-2         : Fungsi intelektual utuh
 Salah 3-4         : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 5-7         : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 8-10       : Kerusakan intelektual berat
Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. S
menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan
salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Ny. S termasuk dalam kategori fungsi
intelektual utuh
 b.   Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
N Aspek Nilai Nilai
Kriteria
o kognitif maks klien
1 Orientasi 5  Menyebutkan dengan benar
 Tahun : 2019 (benar)
 Musim : Hujan (benar)
 Tanggal : 2 (benar)
 Hari: Rabu (benar)
 Bulan : september (benar)
Orientasi 5  Dimana kita sekarang
 Kabupaten Bengkulu Utara(benar)
 Kecamatan kota Arga makmur (benar)
 Kelurahan gunung alam (benar)
 Dusun gunung Agung  (benar)
 RW 03(benar)
2 Registrasi 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek 1 : Rumah (benar)
 Obyek 2 : Pasar (benar)
 Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3 Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
dan kali
kalkulasi Klien tidak dapat berhitung
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 tadi, bila benar 1
point untuk masing-masing obyek
 Obyek 1 : Rumah (benar)
 Obyek 2 : Pasar (benar)
 Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien
 Mengetahui nama : kertas (benar)
 Minta pada klien untuk mengulang   kata berikut “tak ada jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 poin.
 Tak ada jika (benar)
 Dan (benar)
 Atau (benar)
 Tetapi (benar)
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
 Ambil kertas (benar)
 Lipat dua (benar)
 Taruh di lantai (benar)
Perintahkan pada klien untuk hal berikut  Tutup mata anda
 Aktifitas sesuai perintahTutup mata anda (benar)
N Aspek Nilai Nilai
Kriteria
o kognitif maks klien
Total nilai

 >23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

 18-22        : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 ≤ 17          : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. S
memperoleh total skor sebanyak 25, Ny. S termasuk dalam kategori aspek
kognitif dari fungsi mental baik.
c. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai  pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda TIDAK ya
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
2 tidak YA
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? tidak YA
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? TIDAK ya
Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi
6 - YA
pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
7 TIDAK ya
anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar dan
9 Tidak YA
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
10 tidak YA
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang
11 TIDAK ya
menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda
12 tidak YA
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK ya
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
14 tidak YA
harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
15 - YA
dari pada anda?
Total score 2
Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
 Score  1 - 4 : tidak depresi
 Scor 5 -9      : Kemungkinan depresi
 Score 10  atau lebih     : Depresi
Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.S
memperoleh total skor sejumlah 2 sehingga Ny. S dapat dikategorikan dalam
kategori tidak depresi.

15. Pengkajian perilaku terhadp kesehatan

Kebiasaan merokok : Klien Ny. S tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
Snack : Tidak ada
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, terkadang teh manis
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 5 jam
Gangguan tidur : Sering terbangun pada malam hari
Penggunaan waktu luang : Pergi ke kebun mencari kayu bakar
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif  yg : Mencari kayu di kebun,
dilakukan membersihkan kebun
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 2x sehari pagi dan sore setelah mandi
16. Program terapi

No Nama obat Dosis

1 Captopril 25 mg 3 x 1

B. ANALISA DATA

Hari/ Tgl/ Data Etiologi Problem

Jam
Rabu DS : Nyeri Akut
2/9/19 Klien mengeluh merasakan Vasokonst
12.00 nyeri pada kepalanya dengan riksi pembuluh
karakteristik: darah ke otak
 P :nyeri dirasakan
bertambah jika terlalu Aliran
banyak beraktifitas. darah ke otak
 Q : nyeri terasa cenut-cenut. menurun
 R : nyeri pada kepala
bagian depan.
 S : skala 6. Suplai
oksigen ke otak
 T : nyeri dirasakan terus
menurun
menerus.
DO :
 TD : 185/90 mmHg Metabolis
 Nadi : 70 x/menit me anaerob
 R : 22 x/menit
Penumpuk
an asam laktat

Nyeri kepala
Rabu DS: Gangguan
2/9/19  Klien mengatakan Vasokonst Pola Tidur
12.00 mengalami kesulitan tidur. riksi pembuluh
Klien mengatakan sering darah ke otak
terbangun pada malam hari
untuk membuatkan susu Aliran
untuk cucunya. darah ke otak
 Klien mengatakan tidur 5 menurun
jam per hari, sering
terbangun pada malam hari.
 Klien mengatakan nyeri Suplai
pada kepala. oksigen ke otak
DO : menurun
 Terdapat kantung mata.
 Klien Ny. S saat dilakukan Metabolis
 pemeriksaan dengan me anaerob
kuesioner Skala Depresi,
Ny.S   memperoleh total
skor sejumlah 2sehingga Penumpuk
Ny. S dapat dikategorikan an asam laktat
dalam
kategori tidak depresi. Nyeri
kepala

Pola tidur tidak

menyehatkan
Rabu  Klien mengatakan Ketidak-
2/9/19 mengetahui bahwa dirinya Kurangnya efektifan
12.00 mempunyai penyakit informasi manajemen
hipertensi sejak 2 tahun tentang penyakit kesehatan
yang lalu, Ny. S rutin
datang ke Posbindu tiap
bulannya dan diberi obat Kurang
hipertensi, namun bila pengetahuan
merasa tubuhnya sudah tentang program
sehat, klien tidak mau terapeutik
meminum obat
hipertensinya lagi.
 Keluarga klien mengatakan
sejak dulu klien senang
mengonsumsi makanan
asin, bahkan sampai saat ini
klien masih senang
mengonsumsi makanan
asin.
 Keluarga klien mengatakan
bahwa Ny. S sering marah-
marah di rumah

DO :
 Klien Ny. S saat dilakukan
pemeriksaan dengan
kuesioner SPMSQ, Ny. S
menjawab 8 pertanyaan
dengan benar dan
menjawab 2 pertanyaan
dengan salah. Berdasarkan
hasil pemeriksaan, Ny. S
termasuk dalam kategori
fungsi intelektual utuh.
 Klien Ny. S saat dilakukan
pemeriksaan dengan
 kuesioner MMSE, Ny. S
memperoleh total skor
sebanyak 25, Ny. S
termasuk dalam kategori
aspek kognitif dari fungsi
mental baik.

C. Prioritas diagnose keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis 
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang program terapetik
 Intervensi keperawatan

No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Ttd

. /Jam Keperawatan
1. Nyeri akut Domain IV : Pengetahuan tentang Domain I : Fisiologis Dasar
berhubungan Kesehatan & Perilaku Kelas : Peningkatan Kenyamanan Fisik
dengan agen Kelas : Perilaku Sehat Intervensi : Manajemen Nyeri (1400)
injury biologis Outcomes : Kontrol Nyeri (1605)  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
Indikator :  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
a.          Menggunakan tindakan  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi.
pengurangan nyeri tanpa  Berikan informasi mengenai nyeri, penyebab nyeri dan antisipasi neri
analgesik (1 – 4)  Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri.
b.          Melaporkan nyeri yang Domain I : Fisiologis Dasar
terkontrol (1 – 4) Kelas : Peningkatan Kenyamanan Fisik
c.          Mengenali apa yang terkait Intervensi : Aplikasi Panas/Dingin (1380)
dengan gejala nyeri (1 – 4)  Jelaskan penggunaan aplikasi panas.
 Gunakan metode stimulasi dengan kompres hangat   pada leher.
 Evaluasi kondisi umum, keamanan dan kenyamanan klien.
 Motivasi klien untuk menggunakan aplikasi panas secara konsisten.
2. Gangguan pola Domain I : Fungsi Kesehatan Domain I : Fisiologis Dasar
tidur Kelas : Pemeliharaan Energi Kelas : Peningkatan Kenyamanan Fisik
berhubungan Outcomes : Tidur (0004) Intervensi : Relaksasi Otot Progresif (1460)
dengan pola Indikator :  Setting lingkungan yang tenang dan nyaman.
tidur tidak a.          Jam tidur (2 – 4)  Dudukkan klien pada kursi yang nyaman.
menyehatkan b.          Pola tidur (2 – 4)  Lakukan prosedur relaksasi otot progresif.
(000198). c.          Tidur yang terputus (3 – 5)  Evaluasi kondisi rileks dan ketegangan   klien.
d.          Nyeri (3 – 4)  Dukung klien untuk mempraktekkan relaksasi secara teratur.
3. Ketidakefektif Domain IV : Pengetahuan tentang Domain III : Perilaku
an manajemen Kesehatan & Perilaku Kelas : Pendidikan Pasien
kesehatan Kelas : Manajemen Kesehatan Outcomes : Pengajaran : Proses Penyakit (5602)
berhubungan Outcomes : Manajemen Diri :  Kaji tingkat pengetahuan klien tentang proses penyakit.
dengan kurang Hipertensi (3107)  Berikan penyuluhan tentang penyakit klien.
pengetahuan Indikator :  Jelaskan tentang program terapi.
tentang a.         Memantau tekanan darah (3  Edukasi klien tentang tindakan mencegah komplikasi penyakit dengan
program – 5) senam anti hipertensi.
terapeutik b.         Menggunakan obat-obatan  Diskusikan tentang perubahan gaya hidup.
(00078). sesuai resep (3 – 5)
c.         Berpartisipasi dalam
olahraga yang
direkomendasikan (1 – 3)
d.        Mengikuti diit yang
direkomendasikan (2 – 4)
e.         Membatasi asupan garam (2
– 4)
f.          Menggunakan teknik
relaksasi
(1 – 4)
T.       IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX Tanggal Implementasi Respon TTD

1. Kamis 1.         Memberikan informasi S : Ny. S mengatakan sudah paham bahwa penyebab nyeri kepalanya Rita
3-9-2019 mengenai nyeri, penyebab karena tekanan darah tinggi dan tidak bisa tidur.
12.00 nyeri dan antisipasi  nyeri. O : Klien Ny. S mampu mengidentifikasi penyebab nyeri yang saat ini
dialami.
1,2,3 Kamis 2.         Mengukur TD klien. S : Ny. S mengatakan kepalanya masih terasa nyeri. Rita
3-9-2019 O : TD = 160/90 mmHg.
12.00
1. Kamis 3.      Melakukan kompres hangat S : Ny. S mengatakan setelah dikompres, lehernya terasa lemes dan sakit Rita
3-9-2019 pada leher dengan kepalanya berkurang.
12.10 menggunakan handuk. O : Klien Ny. S tampak rileks saat diberi kompres hangat pada leher.
1. Kamis 4.      Mengevaluasi kondisi S : Ny. S mengatakan merasa nyaman saat dikompres hangat. Rita
3-9-2019 umum, keamanan dan O : Tidak tampak kemerahan pada kulit dan luka pada sekitar leher,
12.20 kenyamanan klien selama ekspresi wajah Ny. S tampak rileks.
dilakukan kompres hangat.
1. Kamis 5.      Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan akan melakukan kompres hangat setiap malam hari. Rita
3-9-2019 melakukan kompres hangat O : Keluarga Ny. S tampak mendampingi Ny. S.
12.30 secara konsisten.
2. Jumat 6.      Menjelaskan kepada klien S : Ny. S mengatakan paham cara melakukan relaksasi otot progresif. Rita
4-9-2019 tentang tujuan dan prosedur O : Klien Ny. S mampu menyebutkan kembali langkah-langkah relaksasi
12.30 relaksasi otot progresif. otot progresif.
2. Jumat 7.      Menyiapkan lingkungan S : Ny. S mengatakan sudah siap mempraktekkan relaksasi otot progresif. Rita
 4-9-2019 yang tenang dan O : Lingkungan tenang, klien Ny. S duduk dengan posisi rileks.
12.45 menganjurkan klien duduk
dengan rileks.
2. Jumat 8.      Membimbing klien S : Ny. S mengatakan setelah dilatih relaksasi, badan terasa ringan. Rita
4-9-2019 melakukan relaksasi otot O : Klien Ny. S mampu mengikuti arahan saat latihan relaksasi otot
13.00 progresif. progresif.
2. Jumat 9.      Memotivasi klien untuk S : Ny. S mengatakan akan berlatih relaksasi semampunya sebelum tidur. Rita
4-9-2019 mempraktekkan relaksasi O : Keluarga Ny. S mendampingi dan ikut belajar teknik relaksasi otot
13.30 secara teratur terutama progresif.
sebelum tidur.
1. Jumat 10.  Melakukan pengkajian nyeri S : Ny. S mengatakan sudah tidak merasa nyeri pada kepala karena Rita
4-9-2019 secara komprehensif. semalam sudah bisa tidur nyenyak dan sudah dikompres hangat.
12.30 O : Ekspresi wajah klien tampak rileks.
1. Jumat 11.  Mengevaluasi keefektifan S : Klien mengatakan dengan dikompres hangat nyeri yang dirasakan Rita
4-9-2019 dari tindakan pengontrol sudah hilang dan tidak terasa lagi.
12.40 nyeri. O : Ny. S melakukan kompres hangat setiap malam hari sebelum tidur.
1,2,3 Jumat 12.  Mengukur tanda-tanda vital. S : Ny. S mengatakan semoga tensinya turun lagi. Rita
4-9-2019 O : TD : 150/90 mmHg, N : 81 x/menit, RR : 21 x/menit, S : 36,7 C
12.50
1,2 13.  Mengevaluasi keefektifan S : Ny. S mengatakan sudah tidak nyeri lagi kepalanya dan sudah bisa Rita
dari tindakan pengontrol tidur dengan nyenyak dan tidak sering terbangun pada malam hari,
nyeri dan pola tidur klien. hanya terbangun 2 kali untuk BAK.
O : Wajah klien tampak segar.
3. 14.  Memberikan penyuluhan S : Ny. S mengatakan masih kadang suka makan asin tapi mulai sekarang Rita
tentang penyakit klien, diet akan mengurangi makan asin, kalau minum obat malas karena pahit.
untuk hipertensi dan cara O : Klien Ny. S dapat menyebutkan kembali tentang makanan yang
pengobatan hipertensi. dihindari dan diperbolehkan untuk dikonsumsi.
3. 15.  Mengajarkan klien membuat S : Ny. S mengatakan akan minum jus timun setiap hari dan menyuruh Rita
 jus timun untuk membantu
menurunkan tekanan darah.
3. 16.  Menjelaskan tentang
program terapi untuk
penderita hipertensi.
1,2,3 17.  Mengukur TD klien.
3. 18.  Mengevaluasi perubahan
gaya hidup klien.
3. 22.  Memberikan edukasi kepada
klien tentang tindakan
mencegah komplikasi
penyakit dengan senam anti
hipertensi.
3 23.  Mendemonstrasikan senam
anti hipertensi.
3 24.  Mengontrol TD klien.
3. 25.  Melatih kembali senam anti
stroke.
3. \ 26.  Memotivasi klien untuk
terus berlatih senam anti
anaknya untuk membuatkan jus timun.
O : Keluarga Ny. S ikut memperhatikan cara membuat jus timun.
S : Ny. S mengatakan tidak mau minum obat tapi mau minum jus timun Rita
setiap hari, Ny. S mengatakan akan rutin datang ke posbindu setiap
bulan untuk mengecek tekanan darah.
O : Ny. S sudah mulai rutin minum jus timun setiap pagi hari.
S : Ny. S mengatakan rutin minum jus timun setiap hari. Rita
O : TD = 140/80 mmHg.
S : Ny. S mengatakan sudah mengurangi konsumsi makanan yang asin. Rita
O : Klien mampu menyebutkan makanan yang boleh dikonsumsi seperti
buah-buahan, dan yang tidak boleh dikonsumsi seperti makanan yang
asin dan berminyak.
S : Ny. S mengatakan senam anti stroke agar badannya sehat dan bugar. Rita
O : Ny. S mampu menyebutkan kembali manfaat senam anti stroke agar
badan lebih sehat dan segar.
S : Ny. S mengatakan mau latihan senam. Rita
O : Ny. S mampu mengikuti gerakan-gerakan seperti yang telah diajarkan.
S : Ny. S mengatakan sudah minum jus timun pagi ini. Rita
O : TD = 130/80 mmHg.
S : Ny. S mengatakan sudah latihan gerakan-gerakan senam, manfaat Rita
senam agar badan sehat dan segar, TD dapat selalu normal.
O : Ny. S mampu menyebutkan manfaat senam anti stroke, Ny. S mampu
mempraktekkan kembali 5 gerakan senam secara acak.
S : Ny. S mengatakan akan senam setiap hari. Rita
O : Keluarga Ny. S tampak mendampingi dan ikut belajar senam anti
 stroke secara rutin setiap stroke.
hari.

U.      EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Jumat Nyeri akut berhubungan S: Rita
4-9-2019 dengan agen injury biologis o Ny. S mengatakan sudah paham bahwa penyebab nyeri kepalanya karena tekanan darah
13.0 (iskemia) (00132). tinggi dan tidak bisa tidur.
0 o Ny. S mengatakan setelah dikompres, lehernya terasa lemes dan nyeri kepalanya sudah
tidak terasa lagi.
o Ny. S mengatakan merasa nyaman saat dikompres hangat.
o Ny. S mengatakan sudah rutin  melakukan kompres hangat setiap malam hari.
O:
o Klien Ny. S mampu mengidentifikasi penyebab nyeri yang saat ini dialami.
o Klien Ny. S tampak rileks saat diberi kompres hangat pada leher.
o Tidak tampak kemerahan pada kulit dan luka pada sekitar leher, ekspresi wajah Ny. S
tampak rileks.
A : Masalah nyeri akut teratasi.
o Ny. S menggunakan tindakan pengurangan nyeri dengan kompres hangat yang dilakukan
secara rutin setiap hari.
o Ny. S melaporkan nyeri yang terkontrol.
o Ny. S menyebutkan gejala nyeri yaitu tengkuk terasa berat dan pusing.
P:
o Motivasi klien untuk mempertahankan melakukan kompres hangat secara rutin.
Sabtu Gangguan pola tidur S: Rita
5-09-2019 berhubungan dengan pola o Ny. S mengatakan paham cara melakukan relaksasi otot progresif yaitu dengan
13.00 tidur tidak menyehatkan menegangkan dan melemaskan tubuh.
(000198). o Ny. S mengatakan setelah dilatih relaksasi, badan terasa ringan.
o Ny. S mengatakan sudah mencoba berlatih relaksasi sebelum tidur.
o Ny. S mengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak dan tidak sering terbangun pada
malam hari, hanya terbangun 2 kali untuk BAK.
O:
o Klien Ny. S mampu menyebutkan kembali langkah-langkah relaksasi otot progresif.
o Klien Ny. S mampu mengikuti arahan saat latihan relaksasi otot progresif.
o Wajah klien tampak segar.

A : Masalah gangguan pola tidur teratasi.

P :Motivasi klien untuk mempertahankan latihan relaksasi sebelum tidur.

Sabtu Ketidakefektifan manajemen S: Rita

05-09-2019 kesehatan berhubungan o Ny. S mengatakan sudah mengurangi konsumsi makanan yang asin.
12.30 dengan kurang pengetahuan o Ny. S mengatakan tidak mau minum obat tapi sudah minum jus timun setiap hari, Ny. S
tentang program terapeutik mengatakan akan rutin datang ke posbindu setiap bulan untuk mengecek tekanan darah.
(00078). O:
o Klien mampu menyebutkan makanan yang boleh dikonsumsi seperti buah-buahan, dan
yang tidak boleh dikonsumsi seperti makanan yang asin dan berminyak.
o TD = 140/90 mmHg.
A : Masalah belum teratasi.
o Klien sudah mampu menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri kepala.
o Klien sudah membatasi asupan garam.
o Klien sudah mengikuti diit yang direkomendasikan yaitu rendah garam dan banyak
konsumsi buah seperti timun.
 P : Lanjutkan intervensi :
Edukasi klien tentang tindakan mencegah komplikasi penyakit dengan senam anti
hipertensi.

Minggu Ketidakefektifan manajemen S: Rita

5-09-2019 kesehatan berhubungan o Ny. S mengatakan sudah latihan gerakan-gerakan senam, manfaat senam agar badan sehat
13.00 dengan kurang pengetahuan dan segar, TD dapat selalu normal.
tentang program terapeutik o Ny. S mengatakan akan senam setiap hari.
(00078). O:
o Ny. S mampu menyebutkan manfaat senam anti stroke, Ny. S mampu mempraktekkan
kembali 5 gerakan senam secara acak.
o Keluarga Ny. S tampak mendampingi dan ikut belajar senam anti stroke.
o TD = 130/80 mmHg.
A : Masalah teratasi.
Klien berpartisipasi dalam olahraga yang direkomendasikan namun masih mampu
menghafal 5 gerakan senam anti stroke.
P : Lanjutkan intervensi :
Latih senam anti stroke.
Motivasi keluarga klien untuk membantu mengajarkan senam anti stroke kepada klien.
Genogram :

Keterangan:

: Perempuan : Tinggal serumah

: Laki-laki : Penderita/pasien

: laki-laki Meninggal : Perempuan meninggal