Formulir I

Kefamenanu, 2020

Nomor :
Lampiran : Satu berkas
Hal : Lamaran Mengikuti Seleksi
Terbuka Pengisian JPT
Pratama Sekretaris Daerah
Kabupaten TTU
Kepada
Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris
Daerah Kabupaten Timor Tengah
Utara Secara Terbuka

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Secara Terbuka Nomor :
PANSEL-JPTP TTU/15/XI/2020 tanggal 9 November 2020, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama Lengkap *) :
NIP :
Pangkat, Golongan/Ruang :
Tempat,Tanggal Lahir :
Jabatan/Eselon :
Unit Kerja :
Instansi :
mengajukan lamaran untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Sekretaris Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Secara Terbuka Tahun Anggaran 2020.
Bersama ini saya lampirkan:
1. Pakta Integritas bermaterai Rp 6000.
2. Fotokopi Ijasah Sarjana/Diploma IV dan/atau Pasca Sarjana ***) yang telah dilegalisir
oleh Perguruan Tinggi bersangkutan.
3. Daftar Riwayat Hidup.
4. Fotokopi SK Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.B) dan/atau Jabatan
Fungsional jenjang Ahli Madya ***) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
5. Fotokopi SK CPNS, SK PNS dan SK pangkat terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang.
6. Fotokopi Sertifikat Diklat Kepemimpinan, Teknis maupun Fungsional ***) yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (apabila ada).
7. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 dan 2019 yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang (termasuk SKP dan Pengukuran SKP)
8. Fotokopi NPWP dan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT ) PPh Pasal 21 Tahun 2020.
9. Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna
biru.
10. Surat Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten ....... ****)
11. Laporan Harta Kekayaan ASN (LHKASN)
12. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
13. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan,tingkat sedang,
tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
14. Surat pernyataan bersedia tinggal di wilayah Kabupaten Timor Tengah Utara (dibuat
apabila tinggal di luar Kabupaten TTU).
 Demikian lamaran ini saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Kefamenanu, 2020

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

Nama Pelamar
Pangkat/golongan
NIP

*) Nama lengkap beserta gelar

***) ditulis sesuai dengan berkas yang dilampirkan
****) diisi sesuai Instansi asal

Formulir II
PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
NIP : .............................................................................
Pangkat, Golongan/Ruang : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Unit Kerja : .............................................................................
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris
Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Secara Terbuka Tahun Anggaran 2020, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN);
3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi;

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

...........................,....................2020
Yang membuat

Materai 6000
.............................................
NIP. ....................................

CATATAN : PERNYATAAN INI HARUS DIKETIK ULANG

Formulir III

PAS FOTO
HITAM PUTIH
3X4 CM
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NAMA LENGKAP :

2. NIP :

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

4. JENIS KELAMIN :

5. AGAMA :

6. JENIS KEPEGAWAIAN :

7. ALAMAT RUMAH :

Nomor Tlp./No. HP

8. PANGKAT,GOL/RUANG/TMT :

9. JABATAN/ ESELON :

10. UNIT KERJA :

11. INSTANSI :

12. ALAMAT KANTOR :

13. STATUS PERKAWINAN :

B. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT,GOLONGAN/ SURAT KEPUTUSAN

NO RUANG TMT PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

C. RIWAYAT JABATAN

NO TMT SURAT KEPUTUSAN

JABATAN ESELON PEJABAT YANG
JABATAN NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
D. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN UMUM

NO JENJANG DAN NAMA NAMA STTB/IJASAH

JURUSAN PENDIDIKAN SEKOLAH/ KEPSEK/DIREKTUR/
AKADEMI/ DEKAN/KETUA/ NOMOR TANGGAL
PERGURUAN REKTOR
TINGGI
1.

2.

3.

4.

5.

6.

2. PENIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN

TEMPAT DAN STTPP

ANGKATAN LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
/TAHUN PENDIDIKAN
DIKLAT NOMOR TANGGAL

1.

2.

3.

4.

5.

3. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL

TEMPAT DAN STTPP

ANGKATAN LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
/ TAHUN PENDIDIKAN
DIKLAT NOMOR TANGGAL
1.
2.

3.

4.

5.

4. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TEKNIS

TEMPAT DAN STTPP

ANGKATAN LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
/ TAHUN PENDIDIKAN
DIKLAT NOMOR TANGGAL
1.

2.

3.

4.

5.

E. PENGALAMAN
1. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN PENUGASAN LAMANYA LAMA KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

2. PENGALAMAN DIKLAT DALAM NEGERI/LUAR NEGERI MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN

PEMERINTAHAN UMUM DAN DAERAH

TEMPAT DAN STTPP

ANGKATAN LAMA
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
/ TAHUN PENDIDIKAN
DIKLAT NOMOR TANGGAL
1.
 2.

3.

3. PENGALAMAN SEBAGAI PENYAJI SEMINAR/ LOKAKARYA/ DISKUSI TINGKAT NASIONAL

MENGENAI WAWASAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN UMUM DAN DAERAH

NO TEMPAT SEMINAR JUDUL MAKALAH TAHUN PERAN DALAM

SEMINAR/LOKAKARYA/DISKUSI
1.

2.

3.

F. TANDA JASA/KEHORMATAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ TAHUN NAMA NEGARA YANG MEMBERI

PENGHARGAAN PEROLEHAN
1.

2.

3.

4.

G. PENGALAMAN ORGANISASI

KEDUDUKAN KETERANGAN
NO NAMA ORGANISASI

1.

2.

3.

4.

H. AFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA

NO TAHUN NILAI RATA-RATA KETERANGAN

1. TAHUN 2015

2. TAHUN 2016

I. DISIPLIN

TINGKAT HUKUMAN DISIPLIN JENIS HUKUMAN DISIPLIN

NO TAHUN
 1.

2.

3.

4.

J. KETERANGAN KELUARGA
1. ISTERI / SUAMI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1.

2. ANAK

NO NAMA JENIS TGL. LAHIR SEKOLAH/ KETERANGAN

KELAMIN /UMUR PEKERJAAN
1.

2.

3.

4.

5.

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

NO NAMA JENIS TGL. LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN /UMUR

1.

2.

3.

4.
4. BAPAK DAN IBU MERTUA

TGL. PEKERJAAN KETERANGAN

JENIS
LAHIR
KELAMIN
NO NAMA /UMUR

1.

2.

3.

4.

5. SAUDARA KANDUNG

TGL. PEKERJAAN KETERANGAN

JENIS
LAHIR
KELAMIN
NO NAMA /UMUR

1.

2.

3.

4.

5.

K. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA NOMOR TANGGAL
PEJABAT
1. Keterangan Berbadan Sehat
2. Keterangan Bebas NAPZA

3. Keterangan lain yang dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Kefamenanu, 2020
Yang membuat,
 .......................................................

Catatan :

1. Daftar Riwayat Hidup dapat diketik atau ditulis tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan
tinta hitam;
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis
diatasnya dengan diparaf;
3. Kolom yang kosong diberi tanda Z.

BUPATI TIMOR TENGAH UTARA

SURAT REKOMENDASI

NOMOR : 800/ /
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Raymundus Sau Fernandes,S.Pt.

Jabatan : Bupati Timor Tengah Utara

Instansi : Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara

Alamat : Jalan Basuki Rahmat, Kefamenanu

Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dengan ini merekomendasikan kepada :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Alamat :

Untuk : mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Sekretaris Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Secara Terbuka
Tahun Anggaran 2020 mengingat yang bersangkutan memiliki
keinginan kuat untuk mengembangkan potensi diri dalam bidang
administrasi pemerintahan.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan seperlunya.

Kefamenanu, 2020

BUPATI TIMOR TENGAH UTARA

RAYMUNDUS SAU FERNANDES,S.Pt.

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH/SEDANG DIJATUHI HUKUMAN

DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
 Pangkat, Golongan/Ruang :
Tempat,Tanggal Lahir :
Jabatan/Eselon :
Unit Kerja :
Instansi :
Menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan,tingkat
sedang, tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam
proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Kefamenanu, 2020

Yang membuat pernyataan,

____________________
NIP.

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TINGGAL DI WILAYAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Tempat, Tanggal Lahir :
d. Jenis Kelamin :
e. Unit Kerja :
f. Instansi :
g. Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai peserta Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Secara
Terbuka Tahun Anggaran 2020, apabila lulus seleksi dan dilantik sebagai Sekretaris
Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara, bersedia tinggal di wilayah Kabupaten Timor
Tengah Utara selama menduduki Jabatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Kefamenanu, 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp6000

(nama lengkap)
NIP.

CATATAN : SURAT PERNYATAAN INI HARUS DIKETIK ULANG